预防心血管病的中美视角

向阳

心血管病无论在发达国家还是发展中国家都是危害公众健康和生命的严重疾病。现在，中西方预防心血管病在总体方向已经有了比较一致的认识，而且有了大同小异的做法。

中美心血管病的比较

2013年8月9日，在中华医学会等单位主办的中国心脏病学大会上，国家心血管病中心公布了《中国心血管病报告2012》。13亿人口的中国，2012年的心血管病患病总人数达到2.9亿（以往2.3亿），其中高血压患者2.66亿（新增7000多人），心肌梗死患者250万（以往220万），心力衰竭患者450万（以往420万），中国每10秒钟就有1人因心血管疾病死亡。

相比而言，美国近3.1亿人口，其中2012年心血管病患病总人数为0.836亿，高血压患者0.78亿，冠心病患者1540万，心力衰竭患者510万，美国每40秒就有1人因心血管疾病死亡。

从心血管病的总发病率看，中国约为22.31%，美国则约为26.97%。看起来，美国的心血管病发病率要高于中国，但是，如果认识到美国人的膳食结构（动物性食物比中国人吃得多）和健康教育情况就可以明白，美国的心血管病防治的效果比中国好。中美两国研究人员都一致认为，心血管病的首要原因是高血压，在高血压总发病率上，也是美国高于中国。美国高血压的总发病率为25.16%，中国高血压总发病率为20.46%。

即便如此，在对心血管病的认识和防治上，美国人也要优于中国人。美国人的高血压患病知晓率为81.5%，中国约为30.6%，这也是高血压疾病防治中的最大问题之一。此外，目前中国的高血压控制率仅为6.1%，但美国由于降压药物使用较好和规范，高血压控制率达到52.5%。高血压治疗率目前在中国为24.7%，美国则达到74.9%。

心血管病的第二个重要诱因是血脂异常，在这方面，中国的情况不如美国。现在，中国血脂异常人数至少有2.5亿，占人口总数的19.23%。而且人们对血脂异常的知晓率同样较低，为3.2%；检测率为6.4%。与中国2007年及2008年的调查数据比较，现在中国年轻人血脂异常在上升。

但是，美国血脂异常人数为3190万，占人口总数的10.29%。另外，由于美国采取有效的全民健康教育，公众的血脂异常知晓率为50.4%，检测率为48.1%。这些数据表明，尽管现在美国的心血管病发病率还高于中国，但美国的健康教育更好，防治心血管病的成绩更突出。以历史眼光看待这个问题则有更好的比较。

从1921年开始，心脏病成为美国人死亡的第一大原因。自从1938年开始，脑血管疾病成为美国人死亡的第三大原因。这两种病死亡的人数占美国疾病总死亡人数的40%。但是，从1950年代到20世纪末的40多年里，死于心血管病的美国人减少了60%。这是20世纪美国公共健康最重要的成就之一，因为对致病因素采取了积极干预。美国自1995年后心血管病死率明显下降，全国胆固醇教育计划是其中重要原因之一，此外一系列调整生活方式的措施也发挥了作用。

改变生活方式

心脑血管病产生的主要原因是不良生活方式，包括膳食不合理（高盐、脂肪摄入量增加和蔬菜摄入减少等）、吸烟、饮酒和缺少运动等。对于心血管病，治疗是下策，预防才是上策。

2013年11月12日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布了4个新指南，提出要通过更好的风险评估对胆固醇、生活方式和体重的管理来防治心血管疾病。生活方式主要包括饮食结构，中美两国研究人员对人们饮食的推荐略有不同，但都认为地中海饮食（泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食方式）是有效的预防心血管病的方式之一。

美国研究人员认为，公众的饮食应该富含水果、蔬菜、全谷类、低脂肪奶制品、豆类、鱼类、家禽、坚果和低甜食，限制红肉，甜食和含糖饮料。另外，需要限制饱和脂肪和反式脂肪以降低胆固醇水平和限制钠盐以降低血压。

运动和体力活动对于预防心血管病同样重要，研究人员建议人们一个星期进行3～4天的40分钟中度至剧烈活动。研究人员对美国人的饮食推荐是，若以每日2000卡路里为标准，健康的膳食结构应包括以下具体的标准：

成年人钠摄入量不高于2400毫克/天，特定人群每日钠摄入量低于1500毫克/天最为理想，因为这可以明显降低血压。

水果每日4至5份（每份15克碳水化合物，无脂肪，可选新鲜水果或无糖的水果罐头）；蔬菜每日4至5份（每份含5克碳水化合物，无脂肪，选择新鲜蔬菜）；面包、谷类食物每日6至8份（高纤维型最佳，每份15克碳水化合物，3克蛋白质，脂肪含量低，包括全麦面包、扁豆、豌豆、山药或南瓜）；脱脂或低脂牛奶或奶制品每日2至3份（每份12克碳水化合物，8克蛋白质）；瘦肉（家禽或鱼类）每日6份或更少（每份21克蛋白质，不含碳水化合物）；饱和脂肪和反式脂肪摄入量分别不超过每日摄入热量的7%和1%。食用油最好选择橄榄油和菜籽油。

中国研究人员对中国人的饮食推荐与美国研究人员的推荐大同小异，主要差别在量上。

谷类食物每人每天应吃250克～400克；蔬菜和水果每人每天应吃300克～500克和200克～400克；鱼、禽、肉、蛋等动物性食物每人每天应吃125克～225克（鱼虾50克～100克，畜、禽肉50克～75克，蛋类25克～50克）；每人每天应吃相当于鲜奶300克的奶类及奶制品和相当于干豆30克～50克的大豆及制品；每人每天烹调油不超过25克或30克，食盐不超过6000毫克（6克）。

成年人每天应有1小时的快走或类似的运动量。每星期至少还要进行1小时出汗的剧烈运动。

盐摄入量异同的解释

在饮食调控预防心血管疾病方面，中美两国研究人员都提倡低盐饮食。原因在于，盐可以影响各项生理指标，尤其会升高血压。endprint

人体从饮食中摄盐量的多少是钙的排出量的主要决定因素之一，食盐摄入体内后，几乎全部被消化吸收，主要经肾脏随尿液排泄，少部分由汗液排出。当摄盐量超过正常的生理需要时会引起急性中毒、诱发头痛，出现水肿。更重要的是，盐的摄入量越多，尿液中钙的排出量就越大。这也意味着，人体摄盐越多，钙的吸收能力就越差。过量的食盐在体内存留不仅会增高血液的黏稠度，妨碍血液循环流畅，还会增强血管壁周围的阻力，促使血压升高，同时阻碍许多有效抗高血压药物的降压作用。

现在中美两国研究人员推荐的公众食用盐的标准都与世界卫生组织的标准有差异，也即都少于世界卫生组织（WHO）的6000毫克（6克）标准（提高了标准）。美国的标准是，一般成人每日2400毫克（2.4克），特定人群每日低于1500毫克（1.5克）。特定人群是指51岁以上人群以及高血压、糖尿病、慢性肾病患者及非裔美国人。最近的一项研究表明，特定人群每天摄入低于1500毫克的盐可以减少心脏病和卒中的几率，对于降低血压也有显著的帮助，并且能使降压药更好地发挥疗效。

中国研究人员对一般人推荐的食盐摄入量与世界卫生组织相同，都是每日6000毫克，而对特定人群（51岁以上人群以及高血压、糖尿病、慢性肾病患者）推荐的是不应超过1200毫克（1.2克）。

但是，无论在美国还是中国，一般人的食盐摄入量都会超过研究人员的推荐值。在美国90%的成年人每天盐摄入量都超标。原因在于，面包、午餐肉、比萨、三明治、奶酪等10种美国人餐桌上的常见食物是盐分的主要来源，占成年人每日食盐摄入量的44%。像面包等食物，尽管每一个的含盐量并不高，但如果一日三餐都会吃到面包，盐分摄入量就显著提高。

考虑到中国人的体重和实际情况，中国研究人员推荐中国人每日食盐摄入的标准与世界卫生组织相同，为6000毫克（6克），但是，中国人也普遍达不到这一标准。历史地看，2002年中国城市居民平均每天吃盐10.9克，2010年～2011年中国城市居民营养健康状况监测的食盐量10.3克，虽然略有降低，但是离中国营养学会推荐的目标值6克还差很远。

另外，心血管病专家推荐的特定人群，即高血压、糖尿病、慢性肾病患者等每日的盐摄入量不应超过1200毫克也是一个非常严的标准，很少有人能达标。

所以，针对盐摄入量标准，无论在中国还是美国，专家的推荐量与公众的实际需要或摄入量都有较大的距离，这是一个值得考虑的实际问题。

调脂治疗

由于心血管病的第二个重要诱因是血脂异常，中美两国研究人员都认为应对特定人群进行调脂治疗。

对于预防胆固醇升高，美国芝加哥西北大学的唐纳德·劳埃德-琼斯博士等人汇总了5个大型研究结果，提出了一个新方案。

这个方案提出，控制血液胆固醇可以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。而对于降低血液中的胆固醇，他汀类药物是首选。有4类患者使用他汀类药物能达到很好的效果。一是有动脉粥样硬化性心血管疾病史的人；二是低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）水平达190毫克/分升以上的人，同时也包括许多患有家族性高胆固醇血症的患者；三是年龄在40岁～75岁但无动脉粥样硬化性心血管疾病史的糖尿病患者，并且低密度脂蛋白胆固醇水平为70～189毫克/分升；四是经方案评估未来10年患心血管疾病风险为7.5%或更高的人，而且其低密度脂蛋白胆固醇水平为70～189毫克/分升，但没有心血管疾病的历史。

《中国高血压防治指南》和《中国成人血脂异常防治指南》也提出，在中国人群中调脂治疗对防治心血管疾病是非常重要的。此前，盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究降压亚研究（ASCOT-BPLA）的结果显示，调脂治疗是有益的，作为一级预防和二级预防分别使脑卒中风险降低15%和30%。

中国的研究表明，调脂治疗对冠心病合并高血压患者的二级预防效果显著，能明显减少冠心病事件及总死亡率。他汀类药物调脂治疗对高血压或非高血压者预防心血管病的效果相似，均能有效降低心脑血管病。小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效。

【责任编辑】张田勘endprint