变化中的家庭医学：来自夏延山Keystone Ⅲ大会的新观点

Elizabeth Steiner,Erika Bliss,Kara Cadwallader,Terrence E.Steyer,Deborah S.Clements,

Jennifer E.DeVoe,Kenneth Fink,Marina Khubesrian,Paul Lyons,David Weismiller

电子健康档案、智能手机、几乎随处可用的宽带网络、非同步通讯、电子访问、远程医疗、以患者为中心的基层医疗之家(方便患者的医疗点)、团队协作式医疗、样式各异的执业模式、院派医生、基于价值的采购策略，以及可靠的医疗服务。自Keystone Ⅲ大会上提出《家庭医学的未来》倡议(1.0)之后，13年以来，我们更新和改变了家庭医学的学科面貌，这些革新已经无处不在，并带来了基层医疗实践方面在过去一百年间最富有实质性的一大转变。与会者中属于第三代(最年轻的一代人)的10名成员都与医疗实践、政策、研究以及医学教育等方面的许多转变关系密切；这些转变在各个层面上代表了当今家庭医生工作的多样性。

我们此前的文章已经表明，“理想的”家庭医生的定义是在Keystone大会期间被反复讨论的主题。我们这些第三代出生的人，一些生于婴儿潮晚期的人，以及1964年至1985年间早些时候出生的人，无疑都希望能够在工作与生活之间取得平衡，同时扩大医疗实践的范围，并构筑与第一、二代人们不同的工作与职业生涯。此后几年间，理想的家庭医生的最佳定义已经相当明确，即：“理想的家庭医生正如具备多向分化潜力的干细胞”；多元技能的多样化培训日趋全面(倾听、系统思维、团队构建、宣传等)，使得家庭医生可以在不受医学学科局限的广阔范围内选取职业方向，甚至在家庭医学领域内变换职业。从国家层面来看，政府的官方项目需要家庭医生带头开展，企业与保险公司需要家庭医生指导各自的医务工作，技术创新、新型医疗模式的发展推广，医疗工作进入其他领域，如：在政治、信息技术(IT)、法律以及商业领域开展工作，都离不开家庭医生。仅我们10人之中，就有3人是部门主管，1人是学院副院长，1人是市长，还有1位州参议员、1名计划生育联合会主任、1名州医疗补助计划主管、1名IT公益合作项目的研究室主任，以及1名直接从事基层医疗服务组织工作的首席执行官。我们每个人对于家庭医生工作的理解都有所不同，但大家都认为自己所做的就是家庭医生的工作，与是否整天在传统意义上的诊所里接诊病人无关。

有关这个方面，在Keystone Ⅲ大会后我们小组立即撰写发表的文章很好地反映了世纪之初围绕家庭医学这个话题进行讨论的整体方向。医疗行业产业化加剧带来的挫折，使得我们在许多方面都较保守，因此日常诊疗中弥漫着相对价值单位与生产效率这样的词汇。Keystone Ⅲ大会之后十年间，产业化发展更加迅速，医疗卫生系统各部门争先恐后，堪比冷战时期的武器装备竞赛；临床工作者想尽一切可能的手段使收益最大化，各出资方则致力于建立复杂的成本控制机制。经济繁荣使得医疗成本不计后果地膨胀。即使应用于医疗卫生服务收效不佳，经济利益也照样可以推进高级技术发展，进一步加剧产业化进程，而作为卫生服务最佳形式的高技术个性化却不被重视。家庭医生越来越偏离“以完整的人、家庭及社区为中心开展医疗卫生服务”的核心职业内涵。为了保持这样的核心价值，我们已经采取了行动，并将想方设法继续坚持下去。

作为家庭医学大家庭的成员，政界、企业界、保险商以及各领域的医疗卫生从业者都已经注意到：医疗卫生成本目前的发展轨迹是不可持续的，并由此终于走上了一条更加积极主动的道路。随着许多家庭医生在医疗领域内、外都发挥出领导作用，这一职业也得到了越来越多的关注。我们已经改变了对话的框架，并取得了公众和决策者群体的价值认同，即：防重于治；给患者权力，并与之合作来改善其对医疗卫生服务的体验以及我们工作的效果。家庭医生已经在许多方面对《平价医疗法案》产生了实质性影响，并将持续影响美国医疗卫生服务的未来。

此外，家庭医学是为医疗卫生工作改制及薪资改革寻找根据、落实政策的先锋。与大多数其他专业相比，家庭医学似乎能够更快速地适应基于医疗卫生服务开展研究的要求以及在提供专业服务过程中技术层面的改变。很多家庭医生都清楚：在以患者为中心开展医疗卫生服务的问题上，一对一、面对面的直接接触并不总是最佳的服务方式。例如，许多家庭医生并不依靠患者频繁前往诊室就医，而是通过建立电子健康档案，采取非同步通讯的方式帮助糖尿病患者调节胰岛素用量。同样，我们这一代中许多人都发现使用现代技术手段能够一直保持待命，这减轻了我们为在工作与生活之间取得平衡而产生的焦虑感(举例来说，工作时间结束我们可以直接回家，与家人共进晚餐后，在家完成病历)，而且使我们可以像最初选择这一职业时向往的那样，专注于家庭医学“直接面向患者本身”这一方面的内容。我们之中经常接触医学生和住院医师的一些人发现：第三代出生较晚的成员与出生较早的第四代成员(粗略地讲，即在2004年电子健康档案变得更加普遍了之后开始执业的人)也都存在相同的情况。

由于采用了新的技术、新的工作模式，我们与学生相关的工作也已经发生了剧烈的改变。电子健康档案数据提取与分析、与患者进行非同步通讯、人群健康管理、系统思维，这些我们都学到了，现在则必须去教会别人。国家要建设以患者为中心的基层医疗之家，这就要求我们转向更加跨专业的培训模式，这一趋势在未来几年内只会越来越显著。基层医疗、心理健康与公共卫生并重的职业传统，使得我们更能够教会学生：相比医学院卫生中心医院的治疗，患者良好的精神状态以及健康的社会决定因素方面的改善，对于维护患者的健康可能更为重要。

最终，我们这个由10名生于第三代的成员组成的小组认为：家庭医学是医疗专业发展、进化的方向。特别是在过去十年中，家庭医学不仅能够适应日新月异的医疗卫生生态系统，还能籍此发展壮大，并使之推进我们一直以来的共识，即：真正的基层医疗能够，而且应该广泛适用于各种情形；通过提倡以患者为中心、提高医生待遇，我们的医疗卫生工作就一定能改善卫生健康水平、降低医疗成本，同时提升患者对我们服务的体验。

〔Elizabeth Steiner,Erika Bliss,Kara Cadwallader,et al.The changing world of family medicine:The new view from cheyenne mountain[J].Ann Fam Med,2014,12(1):3-5.doi:10.1370/afm.1621.〕