澳大利亚全科医学中的心理健康病案研究(二十七)——甲状腺疾病与心理疾病

Leon Piterman，Fiona Judd，Grant Blashki，Sasha Fehily，Hui Yang

我们已经知道各种激素与心理状态的关系，人体基本的神经-激素通道(下丘脑-垂体-靶器官轴)能够调节激素的变化。不过，我们还不是准确地知道激素变化导致心理状态变化的确切机制。我们已经认识到某些内分泌异常可能导致的综合症状，比如甲状腺疾病、柯兴综合征、阿迪森病。虽然经常报道糖尿病、更年期综合征和睾酮缺乏与焦虑和抑郁症状有关，但在病人之间存在很大的变异，而且激素导致的心理紧张的途径却不是很清楚。从临床服务的角度看，大多数针对激素问题进行激素调整治疗的病人，会在某种程度上改善病人的心理健康。

重要的是要认识到，某些药物可以治疗心理疾病，但也可能对内分泌功能产生影响。最常见的是抗精神障碍药物可以导致体质量增加，或者诱发代谢综合征，如糖尿病。锂剂治疗可能导致甲状腺功能障碍，或钙代谢异常，因此有必要经常监测病人的甲状腺功能、肠道功能和钙水平。

本案例讨论的是甲状腺疾病与心理疾病的关系。甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退都可能表现出精神病性症状。虽然不能绝对地说，但一般来说甲状腺功能减退与抑郁的关系更密切，而甲状腺功能亢进与焦虑症状的关系更密切。对于年轻病人来说，这些心理症状通常表现得比较典型，而老年病人的心理症状则可能被其他典型或非典型的躯体症状所掩盖，使得诊断变得更加难以捉摸。所以对所有焦虑或抑郁的病人进行常规的甲状腺功能检查，特别是当有线索提示病人有甲状腺症状或迹象的情况下[1]。

1 案例分析

钟女士，28岁，2个孩子的母亲，孩子年龄分别是5岁和2岁。她丈夫是工程师，她自己是兼职的医学实验室研究员。她有较长的广泛焦虑障碍病史，现在表现为过分地担心孩子的健康。在过去的一个月中，她的焦虑变得更加严重，而且第一次发生惊恐发作。她间断地服用地西泮(安定)。她说在近一个月内体质量降低了2公斤，而且特别讨厌炎热的天气。在几次上楼梯的过程中，出现气短的情况。她还有睡眠困难，经常感到心跳得厉害。她时常哭泣，感到忧郁。

2 初步的提问

2.1 提问1：你需要进一步采集哪些症状的病史?

2.2 提问2：在临床检查时你应该关注什么?

2.3 提问3：你的初步诊断是什么?

2.4 提问4：你准备安排做哪些检查?

3 解答

3.1 解答1：需要进一步采集哪些病史？ 重要的是完整地采集病人的精神病史，特别要询问与焦虑和抑郁有关的其他症状，包括是否存在食欲紊乱、缺乏精力、集中力和记忆力问题、缺乏各种活动的兴趣和乐趣，以及抑郁性的认知，如认为自己没有价值、负罪感、过分地担心自己的健康。如果存在这些症状，而且这些症状可以解释为恶化的焦虑或抑郁发作，那么你应该探索是哪些诱发因素加重了焦虑或抑郁。

鉴于她的某些症状不能肯定地归因于焦虑或抑郁(如不喜欢炎热的天气、气短)，你有必要继续探索是否有其他的造成这些症状的原因。比如，体质量降低、不喜欢炎热天气、心悸等症状，可能让你更怀疑是甲状腺功能亢进造成的。因此，你要进一步核实是否存在其他症状，如肠蠕动减弱、肌肉疼痛或无力、颈部酸痛，是否在颈部可以触摸到肿块等。

3.2 解答2：重点关注的临床检查 需要给病人做全面的躯体和心理检查。在精神状态检查中，你要检查病人的情绪和心境，并检查病人的思维内容。在躯体检查中，你要全面地检查，特别是检查心血管系统和颈部。对钟女士的检查结果是：血压120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率110次/min，规律，无发热，心肺正常。颈部检查发现一些可触摸到的甲状腺增大，腺体周围柔软。颈淋巴结没有肿大。

3.3 解答3：初步诊断 初步诊断是甲状腺功能亢进。我们已知她有广泛焦虑障碍病史，因此甲状腺功能异常可以加重她的心理症状。甲状腺功能亢进的原因较多，包括桥本氏甲状腺炎(自身免疫疾病)、非特异性甲状腺炎(可能是病毒引起)、原发性甲亢、毒性甲状腺结节。很罕见的情况是人为性甲状腺功能亢进，这是病人为了减肥而不恰当地服用甲状腺素所导致的。

3.4 解答4：安排检查 要通过各种血液检查和超声波或扫描检查，来明确各种鉴别诊断。应该做的适宜检查包括：全血检查(血细胞计数)、红细胞沉降率检查、C反应蛋白检查、电解质检查(包括血钙)、心电图检查(检查心率)、甲状腺功能检查、甲状腺抗体检查、甲状腺超声波检查，如果有条件的话，做甲状腺扫描检查。

4 检查结果

检查结果提示：血液检查发现轻度淋巴细胞增多，其他血象正常。红细胞沉降率增高(55 mm/h)，C反应蛋白增高(60 mg/L)。血电解质正常。心电图显示窦性心动过速。甲状腺抗体阴性。甲状腺功能检查显示：游离甲状腺素30.5 pmol/L(11～21)，游离三碘甲腺原氨酸8.5 pmol/L(3.2～6.4)，促甲状腺素0.3 mU/L (0.5～5.5)。超声波检查发现甲状腺弥散性增大，未发现局灶性皮肤损伤。

5 进一步提问

5.1 提问5：可能的诊断是什么？

5.2 提问6：根据检查结果，应该采取什么治疗计划?

6 进一步解答

6.1 解答5：可能的诊断 根据上述发现，最可能的诊断是亚急性甲状腺炎，可能是病毒引起的。重要的是你还注意到，她一直有焦虑问题。

6.2 解答6：治疗计划 治疗计划要针对两个问题：焦虑和新发现的甲状腺功能亢进。重要的是要降低甲状腺功能亢进的外周表现，并控制甲状腺激素的分泌。如果全科医生没有足够的信心管理这类病人，应该把病人转给内分泌专家[1-2]。

对于钟女士的情况，鉴于她没有哮喘病史，也没有其他的禁忌证，可以让她开始服用β-受体阻滞剂，如普萘洛尔(propranolol)就是一种临床上常用的药物。这类药物可以降低心率、减轻盗汗症状，减轻肠道症状，并减少某些焦虑的外周表现。

此外，可以采用初始剂量使用卡比马唑(neomercazole)，减缓甲状腺素的分泌，不过这需要1～2周的时间产生药效。要持续地监测甲状腺功能，并持续进行全血细胞计数监测，以确认卡比马唑不产生并发症(注意：罕见案例出现卡比马唑导致严重的恶血质，因此要告诉病人，如果出现咽痛或感染，容易出血或口腔溃疡，要立即与医生联系)。

疗程长短要取决于病人的具体情况。对于亚急性甲状腺炎来说，可能需要几个月的治疗。一旦炎症消失，钟女士可能出现甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退，那么她需要甲状腺激素替代治疗[3]。经过治疗，钟女士的甲状腺水平可以恢复到正常水平。在治疗期间，一定要监测她的心境状态，因为甲状腺功能减退时常常出现抑郁症状，并出现甲状腺功能异常导致的躯体症状。当然，还要监测她的甲状腺功能。

对她的甲状腺疾病的治疗，并不一定能改善她的焦虑症状。鉴于她以往有焦虑障碍病史，你不要期望她的焦虑问题能够完全解决。不过随着甲状腺毒性的减弱，她的焦虑症状可以得到某种程度的缓解，回归到她的基线水平。

这个改善过程是需要时间的。期间，她可能需要针对焦虑的额外治疗措施。你所选择的针对焦虑的治疗措施，取决于她以往采取的哪些措施(药物治疗或心理学治疗)比较有效。如果你决定采用地西泮(安定)来管理她加重的焦虑症状，一定要保证这个药物治疗是短期的，因为这涉及病人对药物的耐受性和可能的成瘾问题。如果她需要长期的药物治疗，可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。

7 案例评论

这个案例告诉我们，全科医生在管理有精神病学病史的病人时，要格外地提高警惕。对于这类病人，可能会发生新的躯体疾病，如果躯体疾病与心理障碍有共同的症状，那么就很容易忽略以前就存在的心理障碍。甲状腺疾病在妇女中是常见的，除了要考虑她仍患有广泛焦虑障碍之外，还要考虑躯体疾病会恶化她的焦虑，因此要给病人提供更综合性的治疗服务，解决他们躯体和心理方面的问题。采用这种生物-心理-社会模式，可以增强病人对全科医生的信任，改进医患关系。

1 John Murtagh.Murtagh′s textbook of general practice[M].5th edition.Australia：McGraw Hill，2011:211-218.

2 Simon NM,Blacker D,Korbly NB,et al.Hypothyroidism and hyperthyroidism in anxiety disorders revisited:New data and literature review[J].J Affect Disord,2002,69(1-3):209-217.

3 Demet MM,Ozmen B,Deveci,et al.Depression and anxiety in hyperthyoidism[J].Arch Med Res，2002，33(6):552-556.