乳腺癌康复治疗现状与进展

徐青，远丽，李青，石青青

2008年，我国女性乳腺癌发病例数为16.9万，在女性常见的恶性肿瘤中排第二位[1]。1988年～2007年各地女性乳腺癌粗发病率增长1.2～2.8倍，标化发病率增长4.0～7.3倍[2]。随着诊疗水平的提高，患者治愈率、生存期也明显改善。医生往往更关注延长患者生存期、改善形体外观等方面的问题[3]，而不重视患者的总体康复，目前普遍存在重治疗轻康复的现象。本文对乳腺癌康复的现状进行综述。

1 上肢淋巴水肿

有Meta分析显示，乳腺癌术后淋巴水肿的发生率为1/5，且手术时及治疗后2年是发生上肢淋巴水肿的高峰期[4]。

1.1 原因

1.1.1 患者自身因素[5]如年龄、肥胖、患侧为优势侧、是否存在并发症、就诊时临床分期差、淋巴系统功能差以及解剖变异等，这些因素往往难以进行干预。

1.1.2 治疗相关因素 ①手术方式不同，上肢淋巴水肿的发生率不同[6]。一般来说，手术创伤越大，上肢淋巴水肿的发生率越高。行腋窝淋巴结清扫患者的上肢淋巴水肿发生率较前哨淋巴结活检患者的发生率明显增加[4]。②术后放疗，尤其是锁骨上放疗后淋巴水肿的发生率明显增加[7]。③术后并发感染[5]。

1.2 预防和治疗

1.2.1 物理疗法 包括术后早期分阶段上肢功能锻炼、专业化按摩、弹力绷带压迫、气压助动治疗、微波治疗、低能量激光疗法等。

1.2.2 药物疗法 目前国内外尚无治疗上肢淋巴水肿的有效药物报道[5]。在国内，一些研究者应用中成药、香豆素类药物等均有报道，但临床疗效差异较大。干扰素是一种新的可能有效的治疗药物，目前临床研究较少。

1.2.3 手术治疗[6-7]①病变组织切除，适用于皮下组织大量纤维化的顽固性肢体象皮肿患者；②负压抽吸法即吸脂法，适用于尚未进入不可逆病理阶段的非凹陷性脂质肿胀期患者；③带蒂皮瓣引流术；④淋巴静脉系统吻合术，是目前临床开展较多的手术方式；⑤淋巴管移植术；⑥静脉代替淋巴管移植术；⑦自体淋巴结组织移植术等。

乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗方法较多，针对不同病情应进行个体化治疗。对于0、Ⅰ、Ⅱ级轻中度的淋巴水肿患者，国内外学者均倾向于首选保守治疗，手术治疗主要应用于Ⅱ级重度或Ⅲ级淋巴水肿的患者，因肢体纤维化严重，单纯保守治疗已经无法起效[8]。而不同医院淋巴外科水平参差不齐，需要专业队伍建设。

2 上肢功能障碍

2.1 原因

乳腺癌术后上肢功能障碍的发生率较高，分析其原因主要有[9-10]：①手术方式的影响；②是否发生手术并发症，如皮下积液、皮瓣坏死、神经损伤等；③不适当的功能锻炼；④辅助放疗等。

2.2 治疗方法

主要以保守治疗为主。

2.2.1 上肢功能锻炼 目前国内外针对上肢功能障碍均以功能锻炼为主。加拿大一项Meta分析建议，术后第1天即应开始功能锻炼，且在1周内逐渐增加关节活动度；术后1周或拔除引流后进行6～8周的肌肉强度练习或锻炼至上肢活动度完全恢复为止[11]。国内有学者建议，术后24 h内保持肩关节制动；术后第1天至腋下负压引流期间(一般为7 d左右)，以指、腕、肘关节的运动为主，避免大幅度的肩关节外展运动；术后第8天至术后2周，以肩关节的活动为主。而术后3个月内为功能锻炼的关键时刻[9]。此外，围手术期的各种训练操、太极拳等对上肢及体能的康复也十分有益。

2.2.2 物理疗法 激光治疗、微波治疗、电刺激、治疗性超声等也均有报道。

乳腺癌术后上肢功能锻炼的作用是肯定的，但针对其开始时机尚存在争议，因为部分学者认为术后开展上肢功能锻炼太早可能会影响皮瓣的愈合、增加皮下积液的发生等。

3 心理康复

乳腺癌患者确诊后常出现心理症状，主要表现为抑郁、焦虑及认知障碍等。调查发现，33%的患者在诊断乳腺癌后出现焦虑、抑郁情绪，1年后此情绪降为15%，而复发后升为45%[12]。部分乳腺癌患者在化疗后还可能发生化疗后脑病(chemobrain或chemofog)[13]，Brezden等发现化疗后患者的记忆及语言功能受到损害[14]。因此，乳腺癌患者接受心理治疗很有必要，旨在减少沮丧和认知行为的改变，如深呼吸、药物和放松技术以及渐进式肌肉放松。研究还发现接受认知行为治疗患者的焦虑情绪明显缓解[15]。

近5年来，国内学者对乳腺癌患者存在心理问题的关注度明显提高。2006年北京天坛医院乳腺外科的王丕琳主任创办了国内首家乳腺癌患者心理康复俱乐部“汝康沙龙”[16]，通过患者之间互动、医患互动等不同形式，在乳腺癌患者的团体心理康复方面积累了许多经验。

4 性功能康复

2010年美国有约207,090例患者被新诊断为乳腺癌，而其中26.4%的患者年龄在50岁以下，且随着治疗手段的提高，年轻患者的生存率较老年患者提高更为明显[17]。但患者常在接受治疗后出现不同程度的性功能障碍，意大利一项调查发现，乳腺癌患者中64%缺乏性快感，48%性快感降低，38%性交困难，44%性冷淡，42%存在阴道湿润困难[3]。而只有30%的乳腺癌夫妇向健康医师请教乳腺癌术后的性问题[18]。乳腺癌患者治疗后性功能障碍往往由多种因素引起，不仅影响患者的生活质量，也严重影响患者配偶及家庭的生活质量，因此，重视并加强性康复指导十分重要。

4.1 原因

4.1.1 配偶态度改变 乳腺癌患者在确诊后与配偶的关系将发生重大变化，25%的患者与配偶关系疏远，35%认为配偶出现感情疏远，12%分居[19]。导致患者性功能障碍的社会心理因素包括对性伴侣的性兴趣改变、难以维持先前的性角色及感觉同伴侣存在情感障碍问题[20]。但乳腺癌术后患者与伴侣的关系如何，可能比化疗、形体外观改变对患者性满意度、性功能及性欲减退的影响更大[18]。

4.1.2 手术方式 存在性功能障碍的乳腺癌患者中，12%发生于手术后[3]。而不同手术方式对患者性功能的影响不仅与术后疼痛等相关生理性并发症及焦虑、抑郁等心理障碍有关，也与乳房缺失、乳头或乳房区感觉障碍、手术后创伤应激障碍等有关。保乳与一期乳房重建术后的乳腺癌患者较乳房切除术后患者发生性功能障碍的比率低[18]。

4.1.3 化疗 药物诱导闭经的定义是接受辅助化疗期间或之后出现的至少持续3个月的闭经；或化疗期间出现闭经而再无月经来潮者[21]。乳腺癌患者在接受化疗后闭经的发生率为26%～89%[22]，而部分患者将发生永久性闭经。部分患者也因此出现面部潮红等更年期综合征的表现。此外，应用抗抑郁药选择性血清素再吸收抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)和文拉法辛(venlafaxine)[21]以及接受化疗出现的胃肠道反应、异味感等也将影响患者的性功能。

4.1.4 内分泌治疗 激素受体阳性的乳腺癌患者常需要接受内分泌治疗。应用非甾体类芳香化酶抑制剂治疗的患者更容易出现性交困难，接受他莫昔芬治疗的患者更容易出现性欲降低[22]。

4.1.5 其他 患者没有意识到性功能障碍或羞于启齿[20]；自卑心理[23]；患者年龄(>45岁)[24]；性格因素[25]；传统观念影响；担心肿瘤复发转移[25]；接受放疗[26]后局部皮肤改变；肿瘤分期等。

4.2 预防及治疗方法

4.2.1 手术方式的选择 术前向患者详细、全面介绍不同手术方式的利弊，给患者及其家属选择的权利。保乳手术、前哨淋巴结活检的基础上保留腋窝和乳腺癌根治术后一期重建等有利于保持患者良好的身体外形，对改善患者性功能有利。

4.2.2 心理干预 心理干预是目前认为有肯定效果的方法。国外一些学者提出多重模式治疗，包括咨询、行为认知疗法以及针对特殊问题的干预[19]。

4.2.3 药物治疗 主要是针对乳腺癌治疗后出现阴道干燥的阴道局部用药，但无明确有效药物。有学者认为乳腺癌患者阴道局部应用低剂量的17-β雌二醇片剂(10μg)或阴道置入雌二醇环有效[27]，但遭到包括肿瘤学家和妇产科医生在内的强烈反对，因担心其会增加肿瘤的复发、转移。目前人们正进行其他非激素药物的研究，如欧司哌米芬(ospemifene)等。

目前我国有关乳腺癌患者性功能障碍的研究较少，治疗方面也主要是通过心理干预进行护理疏导。尚无乳腺癌术后性功能障碍的系统回顾及分析。2013年在第八届北京国际康复论坛第一届肿瘤康复分论坛上，北京博爱医院普外科徐青教授就乳腺癌患者的性康复问题进行阐述，并且呼吁广大乳腺外科与肿瘤科医生从治疗开始就重视乳腺癌患者的性康复。

5 生育康复

乳腺癌术后妊娠是一个十分复杂的问题，因为乳腺癌患者接受治疗后常出现卵巢功能损害，而激素受体阳性的患者更是如此[28]。

研究发现，小于40岁的乳腺癌患者在诊疗后生育率不足10%[28]，究其原因主要包括[29-30]：①乳腺癌后妊娠对生存影响的不确定性；②辅助化疗对患者卵巢功能、胎儿发育等的影响；③辅助内分泌治疗对卵巢功能的影响等；④对患者此方面的要求重视不够，缺乏已婚育龄妇女乳腺癌术后保留生育能力规范化指南。康华锋等报道，5例年轻(24～31岁)早期乳腺癌患者在乳腺癌术后成功妊娠并生育[30]。

一般认为，妊娠时机的选择应避开乳腺癌复发的高峰期。临床Ⅰ期患者妊娠最早应在治疗完成2年后，而Ⅲ期患者可在治疗结束5年后妊娠，Ⅳ期患者由于病情严重、预后差，最好避免妊娠[30]。其次，治疗医师在充分了解患者意愿后，在选择对患者卵巢功能影响大的化疗与内分泌治疗药物之前，有条件的可以建议患者采取生育保留策略，如胚胎低温保存、卵母细胞低温保存、卵巢组织低温保存等。

6 营养康复

对于已确诊乳腺癌的患者，手术前后及化疗前后患者总蛋白、白蛋白、血红蛋白、总淋巴细胞及体质量指数均有显著性差异，即手术、化疗均会造成乳腺癌患者的营养状况下降[31]。这主要与治疗后患者出现厌食、胃肠道反应以及治疗本身有关。而营养状况下降一方面使患者手术及化疗相关并发症的发生率增加，另一方面使伤口愈合时间延长，影响后续治疗。因此手术后、化疗后给予患者适当的营养支持可以改善患者预后[32]。

7 随访

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)建议：①早期乳腺癌患者在术后应定期随访；②随访时间，术后(或结束辅助化疗后)第1～2年每3个月1次，第3～4年每4～6个月1次，第5年开始每年1～2次；③随访内容，触诊体检、肝脏超声、血生化和血常规；④其他特殊检查，乳房X线每年1次，三苯氧胺治疗中妇科检查每年1～2次，骨密度(芳香化酶抑制剂治疗中)；⑤骨扫描、CT或MRI等可用于有症状的患者，但不推荐无症状者常规应用。

虽然指南中明确了乳腺癌随访时间及项目，但在随访方式、是否选择部分随访检查项目等方面未做详细介绍，需要临床医师根据经验判断。目前一些研究正针对使用CEA、CA153甚至是Her-2检查[33-34]进行随访。提高随访率也是我们需要考虑的问题。乳腺癌患者电话随访有效率达82.8%(274/331)，远较信件随访率高[35]；电话随访能减轻患者体力和精神的压力，容易被患者接受，适合于中低复发率的患者以及距离遥远和行动不便的患者，也有利于减轻医院的工作负担[36]。

8 社会-家庭支持

术后给予患者及其亲属适当心理护理；随访中除关心患者是否有疾病复发、进展等，同时给予心理支持，通过家庭护理来促进患者社会功能的支持，形成一个以医院-家庭为核心、以社会支持为导向的全面支持体系。系统的家庭干预可以明显改善家庭成员的沟通模式，增加患者从家庭中获得支持的能力，有利于乳腺癌的康复。这方面我国需要不断努力。

综上所述，随着乳腺癌患者生存期的延长、年轻患者人数的增加，我们将面临越来越多的康复问题。坚持进行功能锻炼同时进行多维康复在经济及效率方面有显著优势[37-38]。针对我国目前康复现状，医护人员首先要重视乳腺癌患者包括患者配偶存在的康复问题；其次针对不同患者存在的问题进行个体化的多学科合作，进行多维度的综合康复，尤其是在易被医护、患者及其家属所忽视的性康复、心理康复等方面。医护人员在治疗方案制定之初就应考虑到患者的康复需求，并在治疗的不同阶段融入康复理念，真正实现乳腺癌的全程康复管理，全面提高乳腺癌患者的生活质量。

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