基于智慧医疗技术的全科服务

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杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心主任。

1 中心基本情况

凯旋街道社区卫生服务中心位于杭城东部，辖区面积4平方公里，服务人口66 868人，其中65岁以上老年人8 787人，90岁以上老年人321人，100岁以上老年人6人，0～6岁儿童3 007人。中心有在职职工102人，其中副高级职称执业医师3人，中级以上中医类别执业医师6人，中级公共卫生医师1人，中级职称注册护士12人；全科岗位培训率为98.43%，大专及以上学历占86.27%。中心自组建以来，多年来荣获了一系列荣誉：2004年杭州市满意社区卫生服务中心、2005年杭州市示范社区卫生服务中心、2007年浙江省规范化社区卫生服务中心、2012年浙江省示范社区卫生服务中心以及在2013年被评为全国示范社区卫生服务中心。

2 分层诊疗的探索和实践

在分层诊疗方面，中心以业务革新为驱动，以信息化技术为支撑，积极构建有序的分级诊疗服务新体系，发挥全科医生健康守门人作用，希望最终能成功实现“首诊在基层，大病去医院，康复回社区”的分层诊疗机制。在上下级医院资源共享方面，我们建设了四大医疗信息支撑系统，对医疗资源进行了资源整合，这四大医疗信息支撑系统分别是远程心电会诊中心、区域远程会诊中心、区域影像会诊中心、区域临床检验中心。

2.1 远程心电会诊 该项具体工作流程分为预约、检查、诊断、会诊、浏览、报告环节。预约不仅可以到社区卫生服务站进行检查，而且可以将医生约到自己家里进行检查。所以检查就分为两种情况，一种是患者到社区卫生服务站来，由医生直接进行心电检查及数据上传；另一种是社区卫生服务站的医生上门对患者进行心电图检查并存储图像，由社区站点的医生负责传输图片数据。数据传至区医院后，由区医院的心电图医师进行诊断；如果需要进一步会诊，则由区医院的更多领域的医师进行会诊；最后将会诊结果传输回社区卫生服务站，并由社区卫生服务站为患者打印诊断报告。这项机制开展以来，收到的成效还是比较明显的，我们现在每个站点每个月都可以做五六十个心电图，比以前增加了很多。2013年靠这项远程心电会诊机制已经成功地挽救了一名垂危患者的生命。

2.2 远程视频会诊 其实很多患者并不太想跑到大医院排长队伍，他们更希望在我们中心得到大医院专家的直接诊断指导，于是我们就利用远程会诊去做这项工作，目前也取得了一定的成效。一般我们在一两个星期之前进行传输信息，然后专家们做出分析研究。首先第一步，他把需要进一步完善的内容发给我们，在社区里面把它们全部完善好。第二是找一个有重点的患者直接面对面进行接触，在这一天和其他非重点患者是间接接触的，这时我们的全科医生同时参与会诊，学到了知识，也解决了问题。另外，通过这个模式，我们把原来应该转到上级医院的患者又留下了，和我们发展的方向是相符合的。

2.3 远程影像会诊 远程影像会诊与远程视频会诊、远程心电会诊的机制设计是一样的，虽然我们现在中心的一些硬件设备到位了，但是还面临一个困境，就是人员比较匮乏，中心只有一个影像师，拍出来的片子还要复查，所以难免会出差错。而现在我们通过远程影像会诊，把拍出来的片子上传到会诊中心，既提高了工作效率又保障了工作质量，可以说是从机制上解决了一个难题，另外，会诊中心上面还有更上一级的临检中心，于是对正确率也有了很好的保证。

2.4 区域临检中心 我们中心区域面积比较狭小，然而现在要求检验的项目却越来越多，这对我们的工作造成了很大的压力，通过构建区域临检中心系统，极大地缓解了这一难题。目前中心只负责完成三大项目，其他的方面全部委托临检中心，比如我们只有一个采血点，通过专业物流配送，在区域临检中心完成检测操作，然后让检测结果传输回来，就可以在中心打印出来。这对患者是没有任何影响的，但是却极大地提高了我们的工作效率。

3 智慧医疗的探索与实践

我们对智慧医疗的理念是：提供便捷的健康服务。为实现这一目标，中心设计出“四诊四定”制度，其中“四诊”，即“四诊联动”，分别是专项诊疗、预约诊疗、联合诊疗、双向诊疗相互联动；“四定”，即“四定控费”，包括定药品比例、定处方金额、定输液组数、定抗生素使用比例。通过“四诊联动”，将有限的医疗卫生资源效益最大化；通过“四定控费”，缓解基层群众看病贵的问题。

3.1 四诊联动机制 在专项诊疗方面，我们重点完成以下两方面工作：(1)构建慢性病专项管理体系，包括“建慢性病管理中心”和“育慢性病首席医生”。我们建立了慢性病管理中心——凯卫慢性病管理中心，这是一个全科门诊。以前我们碰到一些疑难的慢性病患者后，基本上直接转诊了，而现在我们基本都可以在慢性病管理中心接诊，慢性病管理中心有一个首席的管理医生，普通医生处理不好可以转移到这里治疗，慢性病管理中心的就诊率是较高的，整个杭州地区在社区就诊率为52%，我们达到了67%。在育慢性病首席医生方面，近年来我们做出了极大的投入和努力，截止到目前，我们培育的区级首席护士共48名，区级首席医生48名，市级首席医师29名。(2)规范推行健康管理路径，即对重点人群进行分类管理，我们将重点人群分为：疾病人群(包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病)、高危人群(包括高血压高危人群、糖尿病高危人群)、高危孕产妇、体弱儿、正常60岁以上老年人群，分类进行健康指导和健康服务管理，力争为不同的人群提供有针对性有差异化的医疗服务。为了进一步做实慢性病管理工作，团队积极开展重点区域、重点人群健康管理和服务试点工作，与居民签订服务协议。

在预约诊疗方面，我们重点推动了以下三方面的工作：(1)多渠道预约，包括电话预约、网站预约和门诊预约，三种预约方式相结合，大大地降低了患者就医时的预约等待时间。另外，在诊间全科医生还能提供智慧预约分时段就诊服务，医生工作站安装预约平台，居民本次就诊可在诊间预约下一次就诊时间，分时段预约服务时间精确在15分钟，全科医生可以给自己预约患者也可以帮助居民预约其他全科医生。(2)社区自助挂号选医生。在中心建立了自助挂号平台，患者可以自助选择自己信任或熟悉的医生，这是居民所比较欢迎的。另外，自助挂号后，电子屏幕显示分诊信息，电脑自动叫号，方便患者及时、有序、公平就诊。(3)社区诊间结算。我们在全区8个社区卫生服务中心及站点全部开通了智慧医疗结算功能，患者可以直接刷卡结算，大大地降低了患者的排队等待时间，也降低了人为的可能失误。

在联合诊疗方面，我们构建了社区卫生服务中心/站、区级医院、省市级医院的三层联诊机制，逐渐向首诊在社区、大病上转区级医院、省市级医院远程会诊的医疗服务方向发展。并设置慢性病联合诊疗中心，开设了糖尿病、高血压首席医生门诊，全科医生管理不理想的慢性病患者可以预约转至首席医生处就诊，首席医生对转进来的患者进行管理，社区护士协助首席医生做好转诊者的健康管理服务。首席医生控制不好的患者与上级医院专家开展联合诊疗，每周安排有心血管、内分泌等杭州市红会医院的专家联合门诊，血糖、血压值控制不理想的慢性病患者在专家这里基本能得到有效控制。上级医院专家、首席医生(护士)、全科医生之间形成的联合管理模式有效提升了慢性病患者的健康管理服务。在双向诊疗方面，我们提出了“精准式”双向转诊服务。所谓“精准式”双向转诊，即从社区卫生服务中心/站向省市区级医院转诊时，需要患者预约上转并自动生成转诊记录；当患者出院时，住院信息自动下转，患者由省市区级医院成功转回社区卫生服务中心/站，这时要遵循两个匹配原则，自动匹配原则一：转回原送转社区；自动匹配原则二：根据患者地址匹配到患者所在社区。截至目前，中心已与浙二医院、浙江省肿瘤医院、省眼科医院、杭州市红会医院等上级医院建立预约服务平台。

3.2 四定控费机制 所谓“四定控费”，即定药品比例、定处方金额、定输液组数、定抗生素使用比例，这些四定，都在医院资源管理平台(HRP)上显现。有了这“四定”以后，看病贵的问题得到了很好的缓解，从2013年的数据来看，药品占医药收入的比重由2011年的75.0%下降为目前的71.4%，输液人次占比由11.6%下降为6.9%，抗生素使用比例由19.2%下降为17.6%，取得了较好的成效。

这便是我们对分层诊疗和智慧医疗的一些探索和实践，在一些方面具有一定的创新性，但仍然有很大的提升空间有待去完善。