慢性病健康管理在社区的探索

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广州市黄埔区红山街社区卫生服务中心主任。

1 中心基本情况介绍

广州市黄埔区红山街社区卫生服务中心是一个规模较大的社区卫生服务中心，现有100张床位和100多位工作人员，是由原广州市文冲船厂职工医院转型而来，下设3个社区卫生服务站和1个国医馆，是集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计生指导“六位一体”的综合性卫生服务机构，为全社区五万多居民提供基本的卫生服务。中心门诊部和住院部均实行24小时值班制度。门诊部为社区居民提供常见病、多发病及诊断明确的社区慢性病的医疗服务，目前，中心与二级以上医院已经建立了双向转诊合作。住院部是综合住院，收治慢性病、临终关怀及经上级医院治疗后需康复护理的患者。截止到目前，中心建立了三万多份居民健康档案，在整个红山街社区的五万居民中覆盖了60%。在社区中主要开展以下公共卫生服务工作：健康教育、儿童保健、妇女保健、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和管理、慢性病预防控制、重性精神病管理、突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管，这些工作都已取得了很好的成效。另外，在2007年，中心借黄埔区“创建全国中医药社区卫生服务示范区”的契机，创建了黄埔区惟一一家“国医馆”，与省中医院协作，将中医治未病、中医康复理疗、中医养生保健、中医药治疗融入一起。通过这几年的发展和实际效果来看，在社区卫生服务中将基本医疗加中医保健结合起来是很受社区居民欢迎的。

本中心组建十年来，取得了一系列的成绩和荣誉，包括：广东省首家中华医学会健康管理学会分会社区健康管理实验基地、国家十一·五科技支撑课题“2型糖尿病及其并发症干预控制的研究”合作单位、全国六省之一的高血压患者自我管理示范点、广东省全科医学教育培训基地、中山医科大学附属第一医院黄埔院区双向转诊单位、广州市医保局评定的“AAA”级的最高信用等级定点医疗机构、广东省广州市医保定点医疗机构、广州独家的“妇女更年期社区康复研究与示范基地”、广东省卫生厅评定的广东省示范社区卫生服务中心、2011年广东省巾帼文明岗、2009—2011年度广州市先进集体、广州市优秀护理集体、全国体检人群慢性病风险评估与控制标准化建设基地试点单位、广东省职业健康检查机构、黄埔区从业人员体检机构等。

2 中心信息化建设

在信息化建设方面，中心也做出了积极的努力。软硬件在社区卫生信息化开发应用示范区方面，我们积极地推动信息化建设，并已成为黄埔区社区卫生服务机构医疗信息一体化的一部分。中心建立了体检系统、门诊系统、检验系统、医技系统、儿保系统五大系统；在政府支持下，建立了健康管理系统、门诊医保系统、住院系统三大系统。这些信息系统的建立已经显现了一定的成效，如上所述，中心已为超过60%的社区居民建立了居民健康档案。建立健康档案的居民来中心就诊，医生可直接从电脑上查看其基本情况和历史资料，极大地提高了工作效率和工作质量。

下一步，我们计划在黄埔区卫生局信息化平台的基础上，继续完善中心信息系统，将现有的门诊系统、医技系统、检验系统、住院系统、儿保系统、体检系统及慢性病系统整合为综合信息查询系统，然后基于此综合信息查询系统打造出一个为全社区居民服务的健康管理平台。

3 中心慢性病健康管理模式探索

中心在慢性病健康管理方面，也做了一些积极有效的探索。中心重点从健康教育、网格化管理、双向转诊、生命周期综合调整四个方面出发，全方位地构建慢性病健康管理系统。

3.1 健康教育先行 健康教育是慢性病管理的基础，推广慢性病健康教育可以：一是提高居民健康保健意识；二是推广健康生活方式；三是实现健康自我管理与社区防控。通过几年的探索，我们发现，单靠几个全科医生懂健康管理是远远不够的，所以我们进行全院规模的健康管理培训，包括药房收费的人员以及所有的护理人员，除了医生要对患者讲、护士对患者讲以外，我们要求还要把健康教育渗透到生活的方方面面，渗透到群众中去。于是，我们还在社区中开展各类健康讲座，通过这样的讲座，与居民互动起来，让居民成为志愿者，并授予他们“健康生活方式指导员”的荣誉称号，让他们去影响他们身边的人，真正将健康教育落到实处，目前，我们社区的“健康生活方式指导员”人数已相当可观。另外，我们在社区中，积极发动慢性病患者和家属，成立了各类俱乐部，在俱乐部内部，推动慢性病的教育和相互培训，如目前已有的妇女健康俱乐部、糖尿病健康俱乐部等。

3.2 网格化团队管理 中心实行了条块结合的全科服务团队管理模式，所谓“条”，即各公共卫生服务包项目专人负责；所谓“块”，即各网格团队的全科医师、社区护士、营运人员分片负责。目前已成功建立了五个团队，分别由各团队长负责，在每个团队中，都有全科责任人、妇科责任人、护理责任人、公共卫生责任人、客服责任人。通过这样的网格化管理，我们的目的是要让红山街的每一个居民都有自己的家庭医生、健康管理医生。目前，我们已将高血压、糖尿病等高危人群落实到全科医师服务团队管理，每个团队分管200～300名高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病人群，负责慢性病患者及高危人群从诊疗到慢性病随访、健康教育实施包干责任制，公共卫生专项人员对其工作进行考核评估。同时网格化团队对辖区内的居民从基本医疗、慢性病管理、传染病预防控制、健康教育等进行连续性、个性化的服务。

3.3 双向转诊 中心目前已与中山医科大学黄埔院区签订了双向转诊协议，同时也与辖区周边一些单位，如广州医科大学等单位签订了双向转诊协议。有了双向转诊的合作机制，社区卫生服务中心能够为社区居民提供更高质量的服务，我们的双向转诊通道是畅通的，我们的患者一旦有病情恶化迹象，可以及时转给合作医院；合作医院的患者如果病情得到了较好的控制，也可以随时向我们转回患者。另外，在这样的合作机制框架下，合作医院的专家可以下到社区来直接指导我们的工作，我们的职工也可以直接到合作医院接受培训，能够有效提高我们员工的业务水平，这对社区卫生服务中心是不无裨益的，这方面，中心在整个黄浦区还是做得比较好的。

3.4 生命周期综合管理 所谓生命周期综合管理，是针对慢性病患者，进行年复一年的健康档案对比分析及防治，通过时间序列变化情况来判断患者病情的变化情况，为患者慢性病的控制和治疗提供重要的参考。我们在生命周期健康管理方面，遵循连续性、综合性、个体化三大原则，为慢性病患者提供营养指导、运动指导、心理指导、睡眠指导等全方位全周期健康管理服务。在对社区慢性病患者建立了健康档案后，要长期地进行追踪、随访、监督，在追踪过程中，重点为患者提供营养处方、运动处方、心理处方及睡眠指导，这也是慢性病患者最需要长期关注的内容。

4 中心与上级医院联动模式探讨

在与上级医院联动方面，中心做了以下三方面的探索：(1)人员培训(技术)：专家到社区进行指导、培训、坐诊；社区医护人员到上级医院进行进修学习。(2)信息资源共享：社区居民健康档案、慢性病专档可上网查看。(3)政府支持：搭建医院与社区卫生服务中心之间的桥梁。在具体操作方面，我们坚持“走出去”与“请进来”相结合，近年来我们邀请了业内诸多优良机构和专家来中心交流，包括香港中文大学、加拿大Sunnybrook健康科学中心等；也组织职工到各个上级医院和兄弟单位进行参观、学习、交流。

总之，中心在慢性病健康管理方面进行了积极有效的探索，包括健康教育、网格化管理、双向转诊、全生命周期综合管理、与上级医院双向联动等，这些方面积累了一定的经验，但也仍然有很多的发展空间。所有这些探索和努力，都服务于我们作为一个社区卫生服务中心的最终理念：“预防为主，真正做到社区健康守门人！”