腰椎间盘突出症的个体化治疗

张 萌 商立民 王 宏

(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116021)

腰椎间盘突出症(LDH)是引起腰腿痛的常见病因，主要是因为腰椎间盘不同程度的退变，髓核突破纤维环，突出或脱出于后方椎管内，压迫或刺激相应的脊神经根、马尾神经，造成腰痛、单侧或双侧下肢麻木、疼痛等一系列症状。LDH的治疗方法众多，国内外学者〔1〕认为80%～90%的LDH患者可以通过非手术治疗而获得较满意的缓解，仅有10%～18%的LDH患者最终需要手术治疗。本文旨在探讨针对不同程度的LDH选择阶梯式治疗，以达到更好的治疗效果。

1 保守治疗

1.1卧床休息 Nachemson〔2〕通过对腰椎间盘的压力测量得出卧床可使其所受压力降低70%,认为绝对卧床休息是治疗LDH的重要措施之一，卧床休息时解除体重对腰椎间盘的压力，解除肌肉收缩对椎间盘所造成的挤压，同时可避免运动时神经根在椎管内移动所受到的刺激。解除压力后，有利于椎间盘静脉回流，消除水肿，加速炎症消退。但长期卧床可造成失用性肌萎缩、骨质疏松和心血管疾病，故绝对卧床不要超过1 w。卧床时可进行腰背肌肉锻炼，可防止肌萎缩，增强腰背肌肉力量，防止复发。

1.2牵引、手法、针灸治疗 牵引治疗可解除腰背部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸，并使椎间隙增宽，可使膨出的间盘受负压影响部分回缩至椎间隙，以减轻对神经根的刺激，临床上常与手法、针灸疗法配合使用。推拿手法治疗和针灸治疗可加速膨出间盘及水肿神经根的局部血运，以改善微循环、消除炎性介质，加快水肿吸收、减轻神经根粘连，对于缓解症状具有显著效果。优点 ：无创伤或创伤极小，痛苦小，费用低，适用于一些年老体弱的患者，患者也容易接受。缺点：见效较慢，疗程较长，疗效不稳定，治疗不彻底等〔3〕。

1.3药物治疗 LDH的药物治疗可分为中医治疗、西医治疗和局部药物治疗，主要适用于缓解LDH急性炎症期腰背部、单侧或双侧下肢疼痛麻木症状，其治疗机制包括镇痛作用、减轻或消除局部无菌性炎症作用、抗神经根粘连水肿作用、改善微循环增强局部新陈代谢作用，以达到缓解疼痛的目的，为继续治疗奠定基础 。

1.4物理治疗 目前常用物理疗法主要包括短波、超短波、微波、低频脉冲电疗、电脑中频电疗等。短波、超短波、微波等高频电疗，其作用可改善深部组织血液循环、减轻水肿、促进炎症代谢产物消退、缓解血管痉挛，常用于急性炎症期。低频脉冲电疗、电脑中频电疗，可刺激感觉神经和运动神经，以达到镇静、止痛，促进神经功能恢复，软化瘢痕松解粘连作用，多用于慢性恢复期的治疗。

1.5神经阻滞 通过应用激素类药物、麻醉类药物、神经营养药物，通过硬膜外间隙注射、经骶管硬膜外间隙注射、腰椎旁经椎间孔神经根注射等神经阻滞疗法，使药物直达病灶而起治疗作用。其优点是药物可以直接到达受累的椎间盘附近的炎症病灶，缺点是有穿刺造成损伤神经根的可能。由于局部麻醉药物的短效性，也可作为影像学检查与症状不符时的诊断性治疗，为后续的手术治疗指明责任病灶位置。

1.6国外治疗研究近况 基因治疗通过研究目的基因表达、合成的mRNA和蛋白质，产生的表达产物能抑制病变发生或促进受损组织修复。细胞因子治疗，由于细胞因子有促进合成蛋白多糖，抑制细胞凋亡的作用，因此可调节和恢复间盘退变中细胞外的机制代谢，有促进椎间盘蛋白多糖合成和延缓椎间盘退变作用。组织工程治疗通过体外培养自体间盘回植技术、种子细胞注射入退变间盘延缓其退变、同种异体纤维环构建的组织工程化髓核组织回植术治疗椎间盘突出〔4〕。

2 经皮微创治疗

2.1化学髓核溶解术(CNL)包括胶原酶化学溶解术和臭氧化学融核术，是一种介于保守治疗和手术治疗之间的方法。椎间盘的主要组织为胶原蛋白，通过将胶原酶注入突出的间盘组织中，溶解胶原蛋白选择性的破坏，溶解髓核纤维环中的胶原蛋白成分，使突出的间盘缩小，减小或解除神经根压迫，达到缓解或消除症状的目的。 臭氧是一种强氧化剂，将臭氧注入间盘组织中，可以氧化分解髓核内蛋白多糖，氧化或破坏髓核结构，回缩突出的间盘。同时臭氧具有拮抗炎症反应中免疫因子的释放作用，并可扩张血管、改善静脉回流，可以起到减轻局部无菌性炎症反应和神经根水肿粘连，起到止痛的作用。适用于轻中度局限性膨出〔4〕经保守治疗后反复发作，伴有下肢症状者〔5〕。

2.2经皮椎间盘切除术(PLD) 在透视下将电动切割器直接送入间盘内进行切割和抽吸，有效的降低椎间盘内压力，从而缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激。其疗效优于保守治疗，比开放手术简单，创伤轻，费用少，对腰椎生理结构干扰小〔6〕。适用于经MRI明确诊断，突出程度较轻的中青年人，老年人退行性病变明显、腰椎管狭窄者，可造成操作困难，故慎用。

2.3椎间盘内电热疗法(IDET) IDET又称为椎间盘内电热纤维环成型，将IDET电极置入椎间盘内，顺着纤维环内侧壁弯曲至纤维环后部，加热收缩纤维环内表面胶原纤维、烧灼肉芽组织、凝固神经纤维。其作用机制为局部高温使纤维环中胶原纤维收缩，使裂隙的纤维环收缩；局部加热灭活神经末梢，缓解疼痛；破坏炎症因子。适用于持续性腰部疼痛，保守治疗无效或经保守治疗后反复发作、经MRI未显示神经根压迫、椎间盘造影诱发疼痛加重的椎间盘内破裂型间盘源性腰痛。适用于腰痛伴或不伴下肢痛的轻中度椎间盘突出，纤维环未破裂患者。如果纤维环和后纵韧带都已经破裂则手术基本无效〔7〕。禁忌证包括间盘脱出、髓核游离、侧隐窝狭窄、椎间隙狭窄的患者。

2.4射频消融术(CN)，气化缩小间盘组织 将工作棒在透视下进入椎间盘内，设置消融能量后在椎间盘内缓慢来回移动工作棒，对髓核组织进行气化和固化。其作用机制为利用冷融切的低温气化技术完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温技术使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，使间盘总体积减小，从而降低间盘内压，达到治疗目的。

2.5经皮激光椎间盘减压术(PLDD) PLDD利用激光的高能量局部生物效应，“切除”髓核，降低椎间盘内压力而缓解疼痛。适用于中青年人〔8〕纤维环完整的椎间盘突出，年龄与椎间盘回纳程度具有密切正相关，年龄越小，椎间盘突出物的回纳越明显，其影像学的突出物测量值越小，对于非包含型或游离型间盘突出、腰椎管狭窄等则不宜行PLDD。

3 内镜微创治疗

3.1经腹腔入路腹腔镜技术 腹腔镜下腰椎间盘切除技术经腹膜后腰肌的侧方入路，在不干扰大血管和交感神经丛的状况下，可满意的暴露L1～L4椎体，而经腹膜后侧方入路可以处理L1～S1节段及外侧间盘突出。国外学者〔9〕对15年的文献进行分析后指出，血管损伤在腹腔镜手术中要多于后路内镜切除间盘技术。腹腔镜技术主要适用于单纯性椎间盘突出，纤维环和(或)后纵韧带完整，突出椎间盘无上、下移位，无明显椎管狭窄、关节突增生、黄韧带肥厚的病例〔10〕。手术创伤小、出血少，纤维环减压孔确切，髓核摘除彻底。对脊柱稳定性影响小，无神经根、硬膜囊粘连压迫等并发症。严重腹部创伤、严重心肺疾患者是腹腔镜技术的禁忌证。

3.2后路间盘镜技术(MED) MED经后正中或后正中线旁开1 cm入路，术前需C臂定位病变节段椎板间隙的体表投影，建立工作通道后，摄像系统监视下暴露并咬除部分椎板，进入椎管显露病变的间盘并予以切除。赵继荣等〔11〕报道，MED不仅对单纯性单节段的LDH有独特的优势和确切的临床疗效，还对LDH合并椎管狭窄、多节段型、巨大型及游离型LDH等特殊类型的LDH有很好的效果。MED技术具有严格的适应证，其并发症多与适应证的选择及操作不熟练有关，包括硬脊膜撕裂、出血、椎间隙感染、神经跟损伤及定位失误等。然而随着MED技术的不断成熟，手术技术和经验逐渐积累成熟，其适应证也将会进一步扩大。

3.3经椎间孔内镜技术(TESS) TESS是近年发展起来的一种经椎间孔入路的微创脊柱外科手术方法，TESS技术经侧后路采用内镜直接经过椎间孔进入椎管内硬膜外腔，理论上应用TESS技术可以摘除几乎全部突出或脱出的髓核组织，而与其突出或脱出的位置无关〔12〕。由于髂嵴或腰椎横突的阻挡，L5/S1间隙可以采用椎板间入路切除突出的间盘〔13〕。适用于MRI显示椎间盘突出或脱出、直腿抬高试验阳性或伴有马尾神经综合征的腰突患者，也可适用于非中央型的椎管狭窄、椎间孔狭窄及间盘源性疼痛的患者。TESS是最具潜力的一种微创术式，局麻即可，不需切除黄韧带及椎板，对脊柱稳定性破坏最小，其术中出血量、术后恢复时间、术后并发症、手术创口大小方面均较内镜治疗组具有明显优势。但TESS技术的学习曲线陡直，专家与新手之间操作的临床效果较大，需要通过不断的练习才能熟练。

4 传统开放手术

4.1小切口椎板开窗技术 开窗技术取后正中切口，经后路直视下，暴露病变间盘椎板间隙，切除部分上、下椎板，进入椎管分离粘连的神经根，向健侧牵开保护硬膜，显露、摘除突出的间盘。小切口椎板开窗技术行腰髓核摘除术在传统术式中符合微创外科手术理念，手术保留脊柱中后柱的解剖结构，不损伤小关节，创伤小，有利病人早期下床行走，疗效满意，对于巨大的间盘突出也有很好的疗效〔14〕。手术适应证较广，可应用于各种类型的单节LDH。

4.2经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF) TLIF是由后路腰椎间盘摘除椎间植骨融合术(PLIF)改良而来，TLIF保留棘上、棘间韧带，对脊柱的稳定性破坏要小于PLIF技术。其对于极外侧间盘突出也是一种有效的治疗方法〔15〕。TLIF技术在PLIF基础上只切除病变一侧的上位椎板下2/3，下位椎板上1/2及相应黄韧带，上位关节突下半部，部分下位关节突，显露切除病变的间盘。由于切除了一侧关节突，破坏了脊柱的稳定性，同时需要双侧椎弓根内分别植入椎弓根螺钉，并行PLIF。

4.3后路PLIF PLIF技术取后正中入路，X线机定位病变节段后，纵行切开皮肤、皮下及棘上韧带，显露责任节段椎板及椎板间隙，切除病变节段全部上位椎板的下2/3，下位椎板上1/2及黄韧带，切除双侧上位关节突下半部，部分下位关节突，充分显露硬膜及双侧脊神经根，由于其显露范围较大，可充分探查硬膜后及双侧神经根管有无神经根卡压，可行充分的减压。为保持脊柱稳定性需置入椎弓根螺钉固定并椎间植骨融合。PLIF适用于病情严重或腰椎管狭窄严重无法借助前面的方法治疗，优点是适应证广泛，疗效显著等。缺点：创伤较大，切口长，留有疤痕，且卧床时间长，尽管疗效肯定，手术方法也在不断改进，但手术并发症发生率仍然高，手术可能出现各种意外，不仅破坏了脊柱的稳定性，还会留下慢性腰痛等后遗症，逐渐被各种微创术式所取代。

4.4前路椎体间融合术(ALIF) 腰椎ALIF的传统手术入路为正中经腹入路和外侧腹膜后入路。两入路分别经腹腔或腹膜后，到达腰椎手术节段，直视下切除病变的间盘后置入融合器，对于腰椎滑脱或不稳的患者可ALIF并前路钢板或后路经皮椎弓根钉固定〔16〕，同时避免发生椎间融合器下沉、椎间高度丢失致神经根管狭窄等并发症。相较传统后路手术前路具有保存腰椎后柱结构完整，出血少、手术时间短、不损伤椎旁肌肉，避免椎管内瘢痕形成等优点。伴随微创理念的发展，传统入路逐渐发展为前路小切口术式和前路腹腔镜技术。

5 融合与非融合技术

自1911年Hibbs首次报道脊椎融合手术以来，脊柱融合术在近百年的发展中被广泛用于治疗腰椎管狭窄、退变性椎体滑脱、脊柱侧凸、退变性椎间盘疾病。融合术是治疗脊柱退变的金标准，其主要优点有在生物力学上可以获得最稳定的内固定效果，其次重建前柱分栽负荷的性能，降低后方器械疲劳断裂可能性。但会产生一些问题。融合病变节段上下椎体后，邻近未融合节段的异常应力增大，活动范围增加，加速相邻节段退变，出现一些相应的病理生理变化。非融合技术又称为动态固定系统，由于多节段的腰椎融合会导致腰椎强直，影响腰椎活动功能，并加速邻近节段退变，在对传统手术模式的改进下，有人提出了动态稳定非融合系统。同融合术相比非融合技术保留了相应节段的功能，椎间盘应力更符合生理性状态，避免了相邻节段的退变。适用于腰椎活动活跃的年轻间盘突出症患者，腰椎不稳定程度较轻的患者。但没有充分证据证明动态固定技术可以取代传统的融合技术。下面介绍几种常用的动态固定系统。

coflex植入系统：coflex系统是一种棘突间动态内固定装置，通过撑开棘突，扩大了椎间孔的面积，限制腰椎过度后伸，使手术节段棘突间隙加大产生相对的后凸，缓解了椎管内的狭窄，不影响腰椎屈曲活动和侧方活动，同时增加了旋转的稳定性。生物力学研究〔17〕结果显示，coflex植入后，除限制固定节段后伸外， 对固定节段及相邻上下节段的屈曲、侧弯和旋转活动度均无显著影响。主要适应证是退变性腰椎侧凸症、腰椎管狭窄、腰椎不稳定以及LDH的病例，对于Ⅰ°以上的腰椎滑脱不适用。部分患者联合使用椎弓根螺钉内固定系统进行脊柱融合。

dynesys植入系统(后路经椎弓根动态内固定装置)：由Stoll等〔18〕在Graf韧带系统的基础上改进设计而成。 其设计目的在于维持手术节段稳定的同时保留一定的椎体间活动度，减缓邻近椎体退变。适用于腰椎管狭窄症、椎间盘退变导致的腰腿痛、Ⅱ°以下的峡部不连或椎体滑脱，对于严重的脊柱不稳需行植骨融合术。

6 人工间盘技术

椎间盘的退变无疑会引起脊柱生物力学的改变，会对腰椎的稳定性和运动学产生明显的不利影响。间盘切除后人工间盘的置入可有效恢复椎间盘功能和维持椎体间隙高度，解除椎间孔狭窄，保持小关节稳定，相对于融合技术，其保留了脊柱的运动节段，对于维持椎体间正常的运动功能，恢复生物力学关系也有着重要的意义。尤其在用于多节段间盘病变时，人工间盘技术要优于传统的融合技术〔19〕。

7 结 语

从保守治疗到传统开放手术到微创技术，LDH治疗的适应证与禁忌证也在不断的发生变化，随着医学发展、新技术的开展，禁忌可能变成适应证，微创技术的适应证也在不断的扩宽。目前国内已全面开展以上技术，临床上仍然需要针对患者不同的病理生理特点灵活选择个体化治疗策略。从事微创脊柱外科能得到患者很好的回应和社会认可。但不合适的适应证选择不仅不能达到和开放手术同样的神经减压效果，甚至带来更多的手术并发症。LDH的具体治疗要根据患者的病情严重程度、影像学检查显示髓核突出的大小和位置，还要根据患者自身的条件来做出综合的分析考虑，采用阶梯疗法治疗LDH，为患者提供最适合的个性化诊疗方案。

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