椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体骨折78例

黎明华 周敏华 熊秉刚 黎润超 陈 健

(南方医科大学附属东莞市石龙人民医院手足外科，广东 东莞 523000)

骨质疏松性椎体骨折患者卧床保守治疗效果不理想、并发症多。本文观察应用经皮椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松性椎体骨折的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2008～2012年收治经诊断为老年骨质疏松性椎体骨折〔1〕的患者共78例(85椎体)，其中男20例，女58例；年龄63～82(平均69.2)岁；其中T12骨折34例，L1骨折32例，L2骨折6例，有两椎体以上骨折者有6例。症状均为胸腰段背部疼痛，不能行走，无神经损伤症状，临床检查叩击痛区与磁共振成像(MRI)检查提示新鲜骨折椎体位置吻合，X线显示椎体压缩性骨折呈楔形改变，CT及MRI检查确认伤椎后壁无损伤，脊髓无压迫，为单纯性压缩骨折，且责任椎为新鲜骨折，骨密度测定提示为骨质疏松。

1.2手术方法 所有病例均采用后入路，取俯卧位，腹部悬空。术前先用C型臂于正位及侧位将椎弓根体表投影定位并作好标记，用利多卡因局部麻醉后，对于有椎体压缩骨折者进行体位复位。整个手术操作在C型臂X线机引导下完成，具体步骤为：椎体及椎弓根定位、椎弓根穿刺、置入工作套筒、绞刀制作隧道等操作。将调制好的骨水泥加压注入椎体内，每个椎体骨水泥注入3.5～6(平均4.8)ml，骨水泥固化后拔除工作套筒，缝合两小口。

1.3术后处理 术后平卧休息，注意观察患者生命体征的变化，预防性使用抗生素24 h，术后1 d复查腰椎正侧位X线片，术后第3天带腰围下床活动，给予抗骨质疏松药物治疗。将病例的治疗效果进行分级，根据世界卫生组织(WHO)标准将疼痛缓解程度〔2〕分为：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、轻度缓解(MR)、无效(NR)。分别于术前、术后48 h、术后1个月应用视觉模拟评分法(VAS)〔3〕进行疼痛评分。

1.4统计学方法 应用SPSS13.0软件配对t检验。

1.5结果 均成功完成穿刺和骨水泥的注射。术后1 d X线片复查，4个椎体术中出现骨水泥椎旁静脉丛渗漏，2个椎体骨水泥椎间盘渗漏，3个椎体骨水泥椎旁软组织渗漏，无椎间孔和椎管内渗漏。均未出现神经异常症状。术后CR+PR 74例，MR 4例，NR 0例，有效率达95.0%。VAS评分：术前(8.3±0.8)分，术后48 h(3.4±0.5)分，1个月(2.4±0.4)分，后两者与前者均有显著差异(P<0.05)，而后两者差异不显著(P>0.05)。

2 讨 论

老年性骨质疏松患者骨质的丢失量30%源自脊柱〔4〕，骨量的丢失导致脊柱较易发生压缩性骨折。多采取卧床休息、口服止痛药物、佩戴支具等保守治疗，而该治疗方案由于治疗时间长，难以迅速缓解症状及卧床容易引起压疮、深静脉血栓和肺栓塞等致命的并发症。PVP是新型微创脊柱外科技术，由于该技术创伤少，操作相对简单，能使患者迅速缓解疼痛及恢复活动和功能。

PVP是在C型臂透视下经皮穿刺，置入通道，把骨水泥注入骨折椎体内，从而加强椎体强度以及迅速减轻疼痛。而其对疼痛的缓解机制目前尚不完全清楚，Cotton等〔5〕认为与以下因素有关：①流体状态的骨水泥注入后填充骨折椎体后迅速凝固，术后4 h骨水泥硬化可达到90%以上，固化后的骨水泥使骨折端稳定，骨折椎得到较好的制动以及良好的支持，使其活动时不再因挤压、摩擦刺激痛觉神经末梢，从而减少骨折端活动引起疼痛；②骨水泥在体内聚合反应时产生的高温可达70℃以上，高温改变了椎体周围感觉末梢神经对疼痛的敏感程度，或者说热效应作用使周围的神经末梢坏死，从而使痛觉消失或缓解〔6〕。

PVP适应证：①无脊髓及神经根损害的椎体单纯压缩骨折，②骨折椎体后缘相对完整。禁忌证：①经皮穿刺进针点的皮肤软组织存在感染，②严重的椎体压缩骨折导致经皮穿刺困难，③存在脊髓或神经受压，④凝血功能异常、心肺功能不能耐受手术和麻醉，⑤椎体后壁骨折等不宜行PVP术。实际临床应用注意事项：①病例一般为年龄在60以上的老年性骨质疏松患者，60岁以下的不稳定型骨折病例多行后路椎弓根钉系统内固定术，②明确“责任椎”是手术效果的关键，故术前需详细询问病史、仔细体格检查以前完善X线片、MRI检查，当体查确定的责任椎与MRI检查相符则可明确该椎体为疼痛的责任椎，③骨水泥渗漏与骨水泥注射时的性状有关，骨水泥过硬难以推进，过软则容易渗漏，大部分学者认为面团期，即骨水泥呈牙膏状，为最佳时机〔7〕。④如何预防骨水泥反应综合征：骨水泥反应综合征是指在骨水泥注入人体数分钟后出现的一系列并发症，其主要表现为急性低血压、低氧血症、心律失常、心搏骤停、心肺功能障碍等，有的甚至引起死亡。骨水泥反应综合征一旦发生，将严重威胁患者生命安全〔8，9〕：①术中严密监测病人的生命体征，同时在骨水泥灌注期间要求麻醉医生必须坚守岗位，密切观察病情变化，如有异常，应立即进行紧急处理；②在灌注骨水泥前预防性静脉应用地塞米松；③骨水泥中的单体异丁烯酸甲酯(MMA)被机体吸收后可出现血管扩张和直接心肌抑制作用，而应充分搅拌骨水泥使其充分反应，可减少单体MMA的毒副作用〔10〕，从而减少骨水泥反应的概率。

3 参考文献

1盛太平，陈铁生，朱式仪.老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的诊断与鉴别诊断〔J〕.临床误诊误治，2007;23(10)：41.

2俞伟杨，何登伟.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的对比研究〔J〕.实用医学杂志，2010;39(26)：4110-1.

3陈孝平.外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：188-94.

4郑召民，李佛保.如何选择经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2007;17(5)：327-8.

5Cotton A,Dewatre F,Cortet B,etal.Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma:effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methylmethacrylate at clinical follow-up〔J〕.Radiology,1996;200:525-30.

6丁亮华，王 祁，张 敏，等.经皮注射骨水泥椎体成形术在椎体骨折中的应用〔J〕.中华创伤杂志，2004;20(2)：115-6.

7徐 毅，刘英杰，董 彦.经皮椎体成形术并发骨水泥外溢的分型及防治〔J〕.第四军医大学学报，2006;27(2)：155-7.

8Corten K，Bourne RB，Charron KD，etal.Comparison of total hip arthroplasty performed with and without cement：a randomized trial a concise follow up，at twenty years，of previous reports〔J〕.J Bone Joint Surg-Ame，2011;93(14)：1335-8.

9Marya Sks，Thukral R，Hasan R，etal.Cement less bipolar hemiarthroplasty in femoral neck fractures in elderly〔J〕.Indian J Orthopae，2011;45(3)：236-42.

10梁江声，李志铜，黄必留，等.PVP治疗椎体压缩性骨折的研究〔J〕.中国医药导报，2009;6(6)：12-3，19.