PCI术后住院期间支架内急性亚急性血栓形成12例

岳 峰 吴 强 张陈匀 续自灵

(贵州省人民医院心内科，贵州 贵阳 550002)

经皮冠状动脉介入术(PCI)是针对心脏冠状动脉狭窄的患者采取的一种治疗方式，现已成为有效治疗冠心病的重要手段之一〔1，2〕。支架内急性亚急性血栓是冠状动脉介入术后少见的并发症，严重危及患者的生命〔3〕。药物支架时代，术前、术后常规应用抗血小板聚集和抗凝药物治疗，仍未能完全杜绝支架内血栓(ST)的发生。ST的发生与多种因素相关，其危险因素包括抗血小板治疗、支架因素、介入操作因素、患者及病变因素等〔4〕。本文拟探讨ST的发生原因及防治策略。

1 资料与方法

1.1一般资料 入选的12例患者，男10例，女2例，年龄49～78〔平均(65.7±10.7)〕岁；合并糖尿病4例、高血压8例、高脂血症7例、吸烟9例；急性心肌梗死3例，不稳定型心绞痛7例，稳定型心绞痛2例； 冠状动脉造影显示单支血管病变2例，2支血管病变6例，3支及以上血管病变4例。弥漫性钙化病变8例，慢性闭塞病变(CTO)2例。支架置入前降支14枚，右冠状动脉5枚，回旋支2枚。

1.2方法 入院后均常规给予阿司匹林(100 mg/d，急诊手术者300 mg)、氯吡格雷(75 mg/d，急诊手术者600 mg)、低分子肝素及他汀类药物等治疗。所有病例都植入雷帕霉素药物支架。术后阿司匹林(300 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)及低分子肝素等治疗，其中6例尚予替罗非班(10～12 ml/h)持续静脉滴注。12例都经冠脉造影确诊为急性或亚急性血栓形成，并再次紧急行PCI治疗。分析急性、亚急性血栓形成病例的冠脉造影病变特点、手术操作处理方式、术前术后用药情况等。

2 结 果

本文所选取的急性、亚急性血栓患者，前降支血管8例，右冠2例，回旋支2例。主要发生在冠脉钙化重、血管病变弥漫、血管直径细的患者中。经过急诊介入治疗，10 例患者痊愈出院，2 例救治失败死亡。死亡患者中，1例为不稳定型心绞痛，术后1 d出现上消化道出血，保留氯吡格雷停用其他抗凝抗血小板药物，术后第2天再发胸痛发生心源性休克。急诊造影前降支ST形成，开通前降支时病人突发心跳停止，抢救无效死亡；另1例急性广泛性前壁心梗择期手术，造影左冠优势，前降支近端次全闭塞，处理前降支时病人血压下降出现意识障碍，造影见回旋支近端完全闭塞，抢救无效死亡。2例为急诊PCI患者，1例前降支为罪犯血管，血管细小并血管钙化，支架植入后慢复流，术后发生支架内血栓形成；另1例急诊PCI 患者急性下壁右室心梗，右冠为罪犯血管，血管优势前降支优势，血栓负荷重。血栓抽吸，植入支架后无血流，经处理后血流恢复，持续静脉滴注替罗非班，术后5 h患者再诉胸痛，并发Ⅲ度房室传导阻滞、室速及室颤，予电除颤、安置临时心脏起搏器、主动脉球囊反搏等抢救，病情渐趋稳定。发病10 d后重复造影证实为右冠状动脉ST，心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流0级，经球囊扩张和血栓抽吸后再次植入支架。2例慢性闭塞病变(CTO)患者中，1例右冠近端完全闭塞，开通血管后右冠弥漫长病变，植入3枚长支架术后血栓形成，另1例回旋支细小、钙化，植入支架一枚，因病变迂曲钙化未能覆盖远段病变，术后4 d出现胸痛，造影证实回旋支ST形成。1例右冠中断血管迂曲严重。7例前降支中段严重钙化并弥漫性病变，4例血管细小，3例中段不同程度成角，其中1例分叉病变行Crush技术处理，术后ST形成。通过急诊再次介入治疗， 10例患者痊愈出院， 2例救治失败死亡。

3 讨 论

2007年由美国和欧洲学者组成的学术研究协会(ARC)〔5〕提出了ST的定义及时相分期。ST分为确定的、可能的和可疑的ST；急性ST发生于PCI术后24 h内；亚急性ST发生于PCI术后24 h～30 d。

目前认为，支架内急性、亚急性血栓形成与患者临床特点、病变特点、介入操作因素、术前术后抗凝抗血小板的应用不充分和支架本身及聚合物涂层的影响等多方面因素有关〔6〕。(1) 患者临床特点、急性心肌梗死、左室射血分数低、肾功能不全、糖尿病等是ST的危险因素。急性心肌梗死多由不稳定性斑块破裂血栓形成所致，血管内膜损伤后胶原暴露，血小板黏附、聚集、激活，冠脉内血栓负荷重〔7〕,血管开通后易出现无复流、慢复流，再加上心梗后多发的低血压极易发生支架内急性、亚急性血栓形成;对血栓负荷重的患者可用抽吸导管抽吸血栓，冠脉内注入替罗非班，对低血压可给主动脉内球囊反搏可有效改善冠脉内血流降低支架内急性、亚急性血栓形成。对急诊PCI应避免追求手术完美而行支架近端高压后扩展，以免支架外出现肉眼不易觉察的血管撕裂夹层，术后发生血栓形成。慢性肾功能不全患者P2Y12 活性低，易促进血栓形成〔8〕。(2) 病变特点:弥漫性钙化病变，尤其是小血管弥漫病变、CTO和分叉和极易产生ST。血管钙化弥漫，支架通过通常比较困难，常需充分预扩张。钙化病变高压预扩张后易出现血管内膜撕裂、血管夹层，内膜片塌陷，突入支架内，支架贴壁不良。支架植入后为使支架贴壁充分，通常行高压后扩张，严重钙化病变高压下挤压支架，可能造成不易发现的支架断裂。前降支钙化并成角病变，支架通过困难造成的不能完全覆盖病都可能发生ST形成。因此此类病变一定严格把握手术适应证，对稳定性心绞痛的严重弥漫钙化病变尽量不要触碰，因为处理后的血管病变由原来的稳定性病变变成不稳定病变，极易发生血栓形成，得不偿失。本组有7例前降支弥漫钙化病变发生ST形成符合弥漫钙化病变这一观点。本组病例2例为CTO病变，血管内为机化的血栓组织、钙化的斑块，长时间闭塞废的血管，血管内皮功能不全开通后易发生血栓形成，有侧支形成的CTO，血管开通后逆向血流可抵消部分前向血流，使前向血流相对缓慢也可能是血栓形成的原因之一。分叉病变易发生血栓形成，对<2 mm的边支血管可不用支架植入，对>2 mm的无夹层撕裂的边支血管如果压力导丝测定>0.8，不用处理边支血管。左主干病变在冠脉内超声指导下完成可降低致命的血栓发生。(3)介入操作因素:机械性的血管损伤、 支架未完全覆盖病变、支架贴壁不良，也是ST形成的危险因素。术中球囊机械扩张挤压导致局部动脉损伤，造成粥样硬化斑块破裂，血管内膜甚至中膜损伤，内皮下促凝结构暴露，血小板激活，血栓形成。术中操作指引导管动作粗暴或导管深插可导致血管开口夹层、血管内膜撕裂，急性血栓形成。1例处理前降支时导致回旋支近端急性闭塞死亡，可能为导管损伤血管或前降支内血栓落入回旋支内急性血栓形成。术中若及时发现并及时处理可避免严重并发症发生。导丝选择不当、操作不当，导丝进入血管夹层，术中可发生急性血栓形成。2例患者因前降支钙化成角支架通过困难，未能完全覆盖远端病变，发生血栓形成。对此类病变，通过选用较强支撑、导管深插、双导丝技术、支架远端塑形等可增加支架通过率，从而完全覆盖病变。对严重钙化病变使用旋磨技术可避免球囊预扩张带来的内膜撕裂、夹层形成，旋磨后相对光滑的血管内壁可使支架充分贴壁从而降低血栓形成的发生。分叉并应选择合理的处理方式、术式、支架直径尺寸，最后的球囊对吻可使支架充分贴壁。严重迂曲病变、右冠转折处病变，植入支架位置不当可能导致之间外缘撕裂血管而发生支架内急性血栓形成或急性心包填塞。(4) 药物因素:阿司匹林和氯吡格雷应用不充分，术后停用阿司匹林、氯吡格雷或存在药物抵抗等是支架内急性亚急性血栓形成的主要原因〔9〕。本组病例中，1例患者术后1 d消化道出血，停用阿司匹林、低分子肝素后1 d发生ST形成支持这一观点。术前、术后应充分抗凝、抗血小板。对血栓负荷重的急性综合患者，术中、术后联合使用替罗非班可降低血栓形成。本文显示其ST发生与DES的延迟内皮化效应无关。除了与病变因素操作因素外，不排除还存在抗血小板药物抵抗的可能。对于ST高危患者和已发生ST的患者，加强患者血小板功能的评估与监测可有效降低ST的发生〔10〕。患者若出现抗药性，可增加药物剂量或选用其他新型抗凝药物。

总之，冠状动脉支架内急性、亚急性血栓形成会导致急性心肌梗死甚至死亡，必须及时处理。急诊PCI通常为快速有效的措施。术前、术后充分抗凝、抗血小板治疗，严格把握手术适应证，术中规范操作，针对病变特点选用合理的处理技术与策略可降低支架内急性、亚急性血栓形成。

4 参考文献

1贾新巧.急诊经皮冠状动脉介入与静脉溶栓对老年急性心梗左心室功能的效果对比〔J〕.中国老年学杂志,2013；33(13):3247-8.

2修建成,侯玉清,黄 铮,等.经皮冠状动脉介入术后支架内血栓对临床预后的影响〔J〕.南方医科大学学报,2009；29(1):165-6,9.

3高艳霞,李 毅,于学忠,等.药物洗脱支架置入术后非急性血栓预防的临床研究〔J〕.中华危重病急救医学,2013；25(5):285-9.

4杨 柳,赵水平,贺达仁,等.冠脉介入术支架内血栓的危险因素和预防策略〔J〕.医学与哲学,2010；31(6):23-4,35.

5Cutlip DE,Windecker S,Mehran R,etal.Clinical end points in coronary stent trials:a case for standardized definitions〔J〕.Circulation,2007；115 (17) :2344-51.

6Aoki J,Lansky AJ,Mehran R,etal.Early stent thrombosis in patients with Acute coronary syndromes treated with drug-eluting and bare metal stents:the acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy Trial〔J〕.Circulation,2009；119(5):687-98.

7Brodie B,Pokharel Y,Fleishman N,etal.Very late stent thrombosis after primary percutaneous coronary intervention with bare-metal and drug-eluting stents for ST-segment elevation myocardial infarction:a 15-year single-center experience〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2011；4(1):30-8.

8Morel O,El Ghannudi S,Jesel L,etal.Cardiovascular mortality in chronic kidney disease patients undergoing percutaneous coronary intervention is mainly related to impaired P2Y12 inhibition by clopidogrel〔J〕.J Am Coll Cardiol,2011；57(4):399-408.

9周玉杰,闫振娴.经皮冠状动脉介入治疗中抗血小板抗凝及溶栓剂应用的争议与评价〔J〕.中国实用内科杂志,2007；27(24):1974-7.

10鲁润秋,吴 强,张陈匀,等.药物洗脱支架内急性和亚急性血栓形成6例报告〔J〕.贵州医药,2012；36(3):250-1.