盐酸右美托咪定复合丙泊酚在老年患者无痛胃镜中的应用

张 沛 赵 蕾 吴利娟

(河南科技大学第一附属医院麻醉疼痛科，河南 洛阳 471003)

近年来随着无痛技术的普及，无痛胃镜逐步被人们所接受，但在这一浅麻醉状态下，呼吸抑制是其最常见的副作用，发生率约30%～50%。老年患者作为一个特殊的群体，常伴有与衰老有关的慢性疾病，其中心血管疾病的患病率高达50%～60%，对胃镜检查所引起的不良反应耐受程度低，出现并发症可能性更大，并易诱发心脑血管意外〔1〕。因此，如何能在检查的同时保障患者呼吸、循环功能稳定，一直是制约无痛镜检开展及推广的难点〔2〕。本研究旨在观察盐酸右美托咪定应用于老年患者无痛胃镜检查时的麻醉效果、血流动力学变化及安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2012年7月至2013年1月自愿行无痛胃镜检查，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级的老年患者60例，年龄65～80岁，体重指数(BMI)18～23 kg/m2；男女不限。随机分为丙泊酚组(P组)和盐酸右美托咪定组(D组)。患者最近6个月无心脑血管意外，无严重的肝肾功能不全和出凝血功能障碍，无药物过敏、滥用史，无慢性支气管炎支气管哮喘发作。排除对研究药物过敏者、不能叙述治疗反应者。两组患者年龄、性别、ASA分级、身高、体重、胃镜检查时间等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理学委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2麻醉方法 患者术前禁食12 h，禁水4 h，均无术前用药，入室后取左侧卧位，建立静脉通道后，给予鼻导管吸氧，常规监测心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)、呼吸(RR)和血氧饱和度(SpO2)。D组和P组分别静脉缓慢泵入盐酸右美托咪定0.5 μg/kg和等容量的生理盐水，10 min后分别缓慢静推丙泊酚1.0 mg/kg和1.5 mg/kg，推注时间≥30 s，直至患者入睡、睫毛反射消失后开始入胃镜。如果患者出现体动反应则继续追加丙泊酚0.5 mg/kg；如患者出现氧饱和度下降，则先托起患者下颌和增大氧气流量，如无效，则退出胃镜给予面罩加压给氧，严重者可给予气管插管，并进行机械通气；如平均动脉压(MAP)下降超过基础值的30%或HR低于55次/min，则给予多巴胺5 mg或阿托品0.3 mg。术后送麻醉恢复室观察至患者意识清醒、无头晕、恶心、生命体征平稳后，由家人陪同离开。

1.3监测指标 记录患者给药前(T0)、给药完毕(T1)、插入胃镜时(T2)、检查完毕(T3)、检查完毕后5 min(T4)的SpO2、MAP、HR、RR及丙泊酚用药量；观察并记录不良反应发生率(如低血压、高血压、心动过速、心动过缓、呼吸抑制、呛咳、不自主四肢运动、呃逆、注射痛等)、胃镜检查时间及患者完全清醒(定向力恢复，能说出自己的名字)的时间。

2 结 果

2.1各时间点两组患者MAP、HR、RR、SpO2比较 与P组相比，D组在T1时间点MAP明显升高，在T2时间点明显降低(均P<0.05)；在T2、T3、T4时间点HR明显下降(均P<0.05)；在T1、T2、T3时间点SpO2明显升高(均P<0.05)；两组RR变化无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 各时间点两组患者MAP、HR、RR、SpO2比较

2.2两组患者不良反应发生率及苏醒时间比较 与P组相比，D组出现不自主四肢运动、呃逆、注射痛及低SpO2次数明显降低(5 vs 1次，3 vs 0次，10 vs 2次，9 vs 0次)(均P<0.05)；而苏醒时间P组(2.8±1.2)min与D组(3.0±1.1)min差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

胃镜是有创性操作，对咽喉、食管、胃的刺激导致交感神经过度兴奋出现恶心呕吐、躁动不适、心动过速、血压升高、咽喉部痉挛等强烈的应激反应。这些不良反应在老年患者中显得尤为重要。老年患者因心血管系统、呼吸系统储备能力差，耐受能力低，增加了心脑血管意外的发生率，能造成精神创伤，并增加患老年认知功能障碍的概率，同时也给胃镜操作带来不便〔3〕。近年来随着临床麻醉学技术的发展，无痛性胃镜检查因其安全、舒适、苏醒快等特点易被老年患者所接受〔4〕。老年患者无痛胃肠镜检查时的理想麻醉方案要求既能提供一定的麻醉深度，又能够快速苏醒、恢复行动能力。针对这一特殊性，应选用对循环呼吸抑制轻、半衰期短的短效麻醉药，联合用药，以小剂量药物优化组合发挥协同作用，从而减小各自药物的用量、避免不良反应，尽量减少对生理的干扰〔5〕。

盐酸右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素受体激动剂，主要作用于脑和脊髓的α2A受体，蓝斑是其主要镇静位点，脊髓是其主要镇痛位点，从而产生镇静、镇痛、抑制交感神经活动的三重作用〔6〕。其镇痛作用机制为激动中枢突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导；单独使用时即有明显镇痛作用〔7〕；其镇静作用与传统的镇静药物不同，时间短且程度易于调节，能引发并维持自然非动眼睡眠，即“清醒镇静”〔8〕；盐酸右美托咪定还有减少麻醉药用量的优点，有研究〔9〕对比心血管手术患者麻醉药的用量，盐酸右美托咪定组的丙泊酚和芬太尼用量均比对照组减少。持续输注盐酸右美托咪定还可作用于心血管调节中枢，降低交感神经紧张度，增强迷走神经冲动，从而使心率下降；有研究〔10〕表明，盐酸右美托咪定的输注可减少心肌血流量和心肌需氧量降低，但不会引起心肌缺血的产生，这一特点尤其适用于老年患者。本研究中D组T2、T3、T4时间点HR较P组明显下降，从而维持血流动力学波动更为平稳。有研究〔11〕证实，该药呼吸抑制作用主要表现在可轻微降低静息每分通气量，其程度要远远低于阿片类、异丙酚及咪达唑仑的呼吸抑制，且对阿片类的呼吸抑制无协同作用。本研究结果说明D组在减少丙泊酚用量的情况下仍能达到并优于P组的镇静效果。国外研究〔12〕报道盐酸右美托咪定最常见的不良反应为低血压、心动过缓及窦性停搏，其原因与低血容量、注射负荷剂量(1 μg/kg)和迷走神经张力过高有关。本研究中D组未出现低血压和心动过缓，可能与术中维持正常血容量、降低负荷剂量有关，所选药物剂量临床应用有一定安全性。

综上，0.5 μg/kg右美托咪啶复合丙泊酚用于老年患者无痛胃镜，对呼吸循环影响小，能更好地维持血流动力学波动，并可减少丙泊酚用量及不良反应，且不影响苏醒时间、意识恢复。

4 参考文献

1李熊刚，罗玉翔.异丙酚复合舒芬太尼在老年患者无痛胃镜检查中的应用〔J〕.中国实用医刊，2012；39(6)：67-8.

2Lazzaroni M，Bianehi-Porto G.Preparation，premedieation，and surveil-lance〔J〕.Endoscopy，2005；37(2)：101-9.

3钟真良.丙泊酚复合芬太尼在老年患者无痛胃镜的临床应用体会〔J〕.中外健康文摘，2012；9(43)：9-10.

4郑 拓，张新军，秦丽君.老年患者无痛胃镜和普通胃镜检查的对比观察报告〔J〕.中国初级卫生保健，2010；24(5)：109.

5庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2004：1441-58.

6Scholz J，Tonner PH.Alpha2-adrenoceptor agonists in anaesthesia：a new paradigm〔J〕.Curr Opin Anaesthesiol，2000；13(4)：437-42.

7Gurbet A，Basagan-Mogol E，Turker G，etal.Intraoperative infusion of dexmedetomidine reduces perioperative analgesic requirements〔J〕.Can J Anaesth，2006；53(7)：646-52.

8Nelson LE，Lu J，Guo T.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects〔J〕.Anesthesiology，2003；98(2)：428-36.

9Kanda H，Kuhisawa T.Effect of dexmedetomidine on anesthetic requirements in cardiovascular surgery〔J〕.Masui，2009；58(12)：1496-500.

10Snapir A，Posti J，Kentala E，etal.Effects of low and high plasmaconcentrations of dexmedetomidine on myocardial perfusion and cardiac function in healthy male subjects〔J〕.Anesthesiology，2006；105(5)：902-10.

11Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，etal.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans〔J〕.Anesthesiology，2000；93(2)：382-94.

12Gerlach AT，Murphy CV.Dexmedetomidine-associated bradycardia progressing to pulseless electrical activity：case report and review of the literature〔J〕.Pharmacotherapy，2009；29(12)：1492.