胸椎管狭窄症的手术治疗进展

王 博 吕振山 李 乔 刘理迪 牛 丰 赵 松 闫 明 刘 威 张绍昆

(吉林大学第一医院脊柱外科，吉林 长春 130021)

胸椎管狭窄症(TSS)是一种以下肢及躯干麻木、行走困难、括约肌功能障碍为主要表现的疾病〔1〕，目前发病机制尚不完全清楚〔2〕，其主要由黄韧带骨化(OLF)和后纵韧带骨化(OPLL)引起，OPLL多见于上胸椎而OLF多发于下胸椎〔3〕，这表明可能与机械应力有关〔1〕。目前手术仍是唯一有效的治疗方式〔4〕，Sanghvi等〔5〕研究指示术前症状持续时间短的患者早期手术术后具有良好的预后，所以早期诊断以后应尽早手术治疗。

1 TSS手术术式

手术以解除压迫、恢复脊髓空间、维持脊柱稳定性为主要目的，根据TSS病变的压迫部位、节段不同可分为如下三种术式：(1)后路椎板切除减压术、后路椎板切除减压内固定融合术，适用于以OLF为主的压迫〔6〕；(2)单纯前路减压术，适用于中下椎的OPLL的病例；(3)前、后路联合减压术和圆周减压术，适用于OLF合并OPLL的压迫〔7〕。

1.1后路椎板切除减压术、后路椎板切除减压内固定融合术 经后路减压术适用于以背侧OLF为主的压迫，因为它可以在直视下将骨化的病变组织完整切除〔8〕。也偶有关于后路椎板减压用于治疗OPLL引起TSS的报道，但其减压是间接的，而且术后神经功能恶化的发生率比较高〔7〕。后路减压方法是用取后正中入路，分离背部组织，咬骨钳去除表面部分棘突和椎板，用高速磨砖将剩余部分骨质及OLF磨成如纸一样薄、小脚咬骨钳将其剔除〔8〕。Chen等〔9〕的研究表明中后路手术患者术后日本骨科协会(JOA)评分恢复率达到45%，Aizawa等〔10〕和Miyakoshi等〔11〕在他们的术后随访中JOA评分恢复率也分别达到40%～50%。可见胸椎后路手术的效果是值得肯定的，患者术后的神经功能状态得到改善。

一个良好的神经功能恢复不仅与充分减压有关而且脊柱的稳定性也尤为重要。而OLF引起的TSS是否需要融合术是有争议的。手术切除范围包括棘间韧带和关节突，因此可能损坏脊柱稳定性，在小关节突关节切除50%时已影响其稳定性尤其在屈曲和旋转时〔8〕。

一些研究中得出的结论是广泛的椎板切除术会增加脊柱后凸畸形椎板切除术中的不稳定性所产生的潜在的神经功能恶化〔6〕。Tokuhashi等〔12〕报道的后路椎板切除术，每切除一个节段、后凸角加重4°，其利用超声监测术中脊髓受压情况，发现脊柱后凸超过23°时，脊髓明显受压。Yamazaki等〔13〕的研究显示16例患者中有3例行单纯行后路减压术后神经功能退化，再行固定修复后患者恢复。根据上述经验，Liu等〔7〕人在13例行后路减压融合术，平均随访7年中没有发生脊柱不稳和后凸畸形。Yu等〔8〕在29个行后路融合术患者中随访1年，平均切除4.8个整体椎板，随访1年，平均增加(0.6±1.1°)。

然而Aizawa等〔14〕人报道回顾性评估单纯后路减压手术治疗胸椎OLF患者中后凸畸形中在50%以上>2°，并且没有需要额外手术治疗后凸畸形，认为在手术中过程中保护好超过50%以上的关节突关节将不会显著影响脊柱的稳定性。此外，胸椎由于肋骨的支持可能阻止术后后凸畸形的增加。Mika等〔15〕也通过观察背伸肌功能训练而影响胸椎后凸。为脊椎提供强大、自然的外力支持似乎可以减少脊柱畸形的发病率。在这种情况下，Wang等〔16〕在尽可能多地保留了小关节的横向2/3以脊柱稳定性在术后系列随访中无不稳定。Yamazaki等〔17〕在其18例单纯行后路椎板切除减压的患者，随访1年平均神经功能改善41.9%。

近年来有文献〔17〕报道关于OLF引起的TSS的后路微创手术，其理论就是在充分减压的同时维持脊柱的稳定性。Ikuta等〔18〕将显微内镜技术(MED)应用于1例62岁TSS的患者其结果显示术后症状缓解，随访没有显示脊柱不稳。由于其技术操作较困难仅适于黄韧带没有和硬脑膜粘连的骨化的患者。Vincent等在1例72岁TSS的患者在术区行3 cm切口后放置管状牵开器，然后用显微解剖技术和高速磨砖减压，患者病情恢复良好，一个可扩展的管状牵开器和显微镜系统的使用可实现较宽的手术视野，同时可以最大限度地减少对周围软组织和骨结构的影响，可以最小限度地改变生物力学〔19〕。

1.2前路减压手术 前路减压术适用于以腹侧OPLL的中下胸椎的病变。前路减压可以通过3种方法入路：后路椎弓根法、后外侧肋骨椎体横突切除法、前外侧开胸法〔20〕。在TSS腹侧致压时，Fujimura等〔21〕认为在中下胸椎一个大的腹侧病变应避免采用后路减压手术，以防止出现后凸畸形。前路减压比后路更合适，它可以提供足够的脊髓减压和良好的脊柱稳定性〔22〕。Kurosa等〔23〕认为前路手术经胸廓开胸后可以充分暴露从胸4椎体至胸腰椎交界处，以及直达病变部位，而前路和后路手术对上胸椎的OPLL都有效，但对于中下胸椎前路方法是最好的选择。Yonenobu等〔24〕认为对于OPLL的患者前路手术效果并不总是令人满意，有时甚至恶化，并且在一个严重脊髓病变恶化的情况下可能不允许进行前路减压手术的。

1.3前、后路联合减压术和圆周减压术 前、后路联合减压术和圆周减压术适用于腹侧OPLL合并背侧OLF的病变。前后路联合减压术可分为一期前、后路联合减压和二期前、后路联合减压。圆周减压手术方法多样，大致分如下三种：(1)经后正中入路切除椎弓根、半侧椎板、横突及关节突；(2)经后外侧入路通过切除椎板、单侧肋骨、横突椎弓根、关节突关节、椎体及椎间盘的后2/3；(3)经前路开胸切除关节突及椎板〔25〕。

圆周减压术最大的优势是只需一个操作就能完成前、后方的减压及固定融合。曾有一些关于圆周减压术成功的报道取得良好的术后效果〔6,21〕，Yang等〔25〕也报道在圆周减压治疗T10～T11水平的后纵韧带骨化取得令人满意的结果。Takahata等〔26〕在其研究中指出30例接受这种手术的患者，平均随访期8年，JOA评分得到改善24例。完全分离剔除OPPL和硬脑膜之间的粘连，此操作容易损伤脊髓。如果骨化延伸到硬脑膜，去除OPPL和硬脑膜之间的粘连在技术上是不可能的。此外，对于粘连时间较长的连续型OPPL，不可能安全地删除整个骨化的韧带，这个过程增加了神经损伤的风险〔25〕。

其手术并发症包括硬脑膜撕裂、术后感染、术后神经功能恶化。然而术后神经功能恶化，可能由术后脊柱后凸畸形或减压手术本身造成部分脊髓损伤，另一个原因可能是减压硬膜囊时损伤了脊髓循环的营养血管〔27〕。胸椎脊髓血运循环较差，因为在颈椎和胸椎之间存在一个纵向转折区域,供给胸4～胸8的血运，主要来自于胸7血管的分支使得该区域更容易受到血压的影响〔27〕。因此手术应尽量减少破坏局部的血供，以免造成不必要的损伤。最近Tomita等〔28〕提出如果手术风险高，可以分两期手术，一期行后路手术，2 w后根据病人情况再行前路手术。

1.4骨化合并硬脑膜粘连DO的处理 DO可能与邻近的OLF中释放的骨生成因子相关〔29〕。Wang等〔16〕认为可使用高速磨砖将骨化部分尽可能磨薄使其漂浮，显示术后结果满意。这种方法不仅可以提供充足的减压并且可以预防脑脊液漏的发生。Aizawa等〔14〕则倾向于在保持蛛网膜完整的情况下将硬化的硬脑膜切除。一些学者认为这会导致广泛的硬膜撕裂，是不可行的。

脑脊液渗漏是OPPL和胸椎OLF合并硬脑膜骨化的TSS的主要并发症之一。有许多文献报道处理由硬脑膜缺陷导致脑脊液漏的方法，包括自体筋膜移植、尸体的可用组织、合成材料。而合成材料存在通过血液传播疾病的风险。Yang等〔30〕利用细致椎旁肌肉、深筋膜缝合，取得良好效果，引流装置术后第2天拆除，在伤口术后持续加压包扎及理疗术后8～10 d脑脊液漏停止，在末次随访中没有感染、脑膜炎、脊膜膨出等并发症。

2 总 结

目前为止关于OPLL和OLF引起的TSS的手术治疗并没有明确的指导方针。术式的选择主要根据患者的病情、病变水平、OPLL和OLF的类型以及外科医生的经验。然而每种手术都有优、缺点，单纯后路减压手术时间短、操作相对简单、经济成本低，但容易导致后凸畸形和脊柱不稳的风险；后路内固定减压术可以维持正常脊柱序列，并提供足够的空间使脊髓后移，但植入钉棒系统本身增加了操作风险。前路减压则往往伴随胸腔内的并发症，尤其脑脊液漏时比较难处理；前、后路联合手术，手术创伤较大，体质衰弱的病人不适用；圆周减压术脊髓减压技术要求高，容易导致灾难性的医源性脊髓损伤〔31〕。所以如何提高术后神经功能恢复、减少并发症、降低手术操作难度仍为最主要的问题，需要进一步标准化多中心回顾性的研究加以解决。

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