青少期应激：肝主疏泄调畅情志中枢机制研究新角度❋

史亚飞, 郭丽丽, 吴皓萌, 徐志伟

(广州中医药大学，广州 510405)

基于心理应激理论开展的肝主疏泄调畅情志神经生物学机制研究是近10余年来中医藏象理论研究的重点内容，有望带来中医学及相关学科领域的创新与突破。目前研究结果表明，以现代心理应激反应(情志内伤)为切入点模拟肝失疏泄情志内伤病因发生与病理改变过程，以应激诱导的心身疾病(抑郁等)为基础病证结合开展肝失疏泄情志内伤证候规律的临床与基础研究，结果表明肝失疏泄功能表现出一定程度的神经内分泌系统功能紊乱与中枢调控机制[1]。但研究过程中存在的一些关键性问题，如病理过程的模拟与模型复制、中枢调控部位具体定位与完整通路的研究等，有待进一步深入探讨并寻求更加合适的研究角度与途径。

1 从现代心理应激理论研究中医肝主疏泄功能

1.1 主要一致性研究结果

1.1.1 表现出一定程度的神经内分泌免疫系统功能紊乱与中枢调控机制 整体上，肝主疏泄调畅情志神经生物学机制与调节HPA轴、脑肠轴等密切有关。 具体而言, 可能与外周CORT、ACTH、CRH以及中枢多种神经递质(如DA、5-HT、NE)及其合成酶、神经肽、氨基酸等变化有关，且表现出多层次、多靶点以及多环节的作用特点[2，3]。其次，中枢机制作用脑区涉及下丘脑、海马、皮层、杏仁核等与神经元的发生及可塑性密切相关。如慢性心理应激所致肝失疏泄大鼠海马神经元的形态结构产生可逆性损伤，而调肝方药具有抗慢性心理应激大鼠海马神经元形态结构损伤，促进新的突触与突触连接的形成，从而最终达到抵抗应激对大鼠学习记忆力损害的作用。其作用途径与过度激活突触内PKC的活性，促进NMDAR1的表达及Ca2+内流，或通过抑制突触功能蛋白或突触后受体表达、降低突触效能等有关[4，5]。

1.1.2 现代心理应激理论是有效且可靠的研究途径 源于对精神和环境变化不良刺激对人体产生伤害的相同认识，中西医两种医学对从心理应激反应途径入手研究中医情志致病机理持认同态度。心理应激反应与中医证候在本质上具有高度的相关性, 特别是慢性应激或反复应激病理过程, 与中医情志疾病“证”的形成过程极为接近, 因此，通过建立慢性心理应激反应模型可以较好地模拟“肝失疏泄、情志异常”的综合病理变化过程[6]，且肝主疏泄功能在慢性应激反应中起决定性作用。结合实验研究，有学者提出“应激从中医藏象理论分析当责之于肝”[7]、“多情交织共同致病首先伤肝”[8]的论点。

1.1.3 病证结合开展研究取得成效 基于持续过度的应激反应所导致的抑郁样行为(症)、慢性疲劳综合症、亚健康状态是目前病证结合开展肝失疏泄情志内伤证候研究的主要疾病或病理过程。研究表明，肝主疏泄调畅情志功能可以通过调节HPA轴及中枢多种神经递质、神经肽、激素及免疫因子的变化而使机体内环境维持稳定，并产生“从肝论治慢性应激性疾病的调节位点在海马和皮层等边缘系统”假说[9，10]。其次，肝疏泄功能失常典型病证经前期综合征肝气逆、肝气郁两证也是研究的重点。结果表明，肝主疏泄与单胺类神经递质(5-HT为主)和性激素及其调节激素有关，其调控中枢与边缘前脑为核心的部分脑区密切相关[11]。近年来，从以肠易激综合征(IBS)为主的功能性胃肠疾病入手，开展肝失疏泄情志内伤机制研究显示与脑肠轴密切相关[12，13]。

1.2 存在难点与问题

1.2.1 肝主疏泄中枢调控部位具体定位远未达成共识 目前虽然中枢调控关键区域定位及其作用机制的研究已逐步深入，但多停留在单个脑区(如海马、下丘脑、杏仁核)定性与定量分析，且缺乏不同脑区及神经元核团间的神经联系与传递的研究，使研究无法从动态调控层面阐明某一条作用机制。此外，由于中枢脑机制本身的复杂性，目前的研究结果还未出现非常肯定的与中医证候之间线性对应的“金指标”，亦不能说明肝主疏泄调畅情志中枢机制的基本病变过程，并成为判断肝失疏泄证候的基本标准。因此，只有首先找出肝主疏泄中枢调控关键脑区及有效指标，方有可能开展功能定位下的调控机制研究。

1.2.2 肝主疏泄功能在病证模型中的主体性尚需强化 应激反应及其造成的病证如何更加契合肝失疏泄情志内伤的病理过程并区分于其他藏象(恐伤肾、思伤脾等)，体现肝调畅情志的主体性或惟一性，仍是直接影响机制阐明的一个关键因素。事实上，从七情入手均可得出各脏腑存在神经内分泌功能紊乱与中枢脑机制改变的一些结果，如金匮肾气丸可预防恐伤孕鼠肾精不足，同时通过对仔鼠CORT、5-HT、DA的调节，有效地改善仔鼠恐惧应激反应，具有良好的抗恐惧应激损伤作用[14]。基于中医理论寻求更加符合肝主疏泄理论的病证模型，相对“纯粹”的体现肝失疏泄的主体性或惟一性，仍是研究者急需解决的重点难题。

1.2.3 肝失疏泄病证的情志病因(应激)设置条件仍有进一步探讨的空间 七情学说“怒伤肝”是从心理应激反应探讨肝主疏泄、调畅情志机制的理论基础。但从实验研究来看，很难存在非常单纯的“怒”情绪运用于实验过程中，而是愤怒、抑郁、焦虑、恐惧等多种情绪的相兼出现，或者可以称为“郁怒”。由此判断，当前较为常用的单一的心身病证应激模型(如抑郁或焦虑)还不能完全模拟肝主疏泄调畅情志的病理过程，应当寻求一种以抑郁为主、愤怒、焦虑等多种情绪与精神障碍类疾病兼夹的实验动物模型，才可能较好地模拟肝失疏泄情志内伤的病理过程，综合反映肝失疏泄病理变化过程中可能出现的肝气郁结、肝气上逆、肝火上炎、肝风内动、肝阳上亢等不同的病理机制。

综上所述，当前肝主疏泄功能研究存在的主要难点仍是“肝失疏泄、情志异常”病理变化过程的更好模拟与中枢关键脑区与传导通路的寻找。最新的研究表明，基于现代社会生活压力产生的精神类疾病(以抑郁为主)往往与青少年期(生命早期)受到的应激密切相关。而从中医理论来看，与成人比较，青少年生理病理上多属“肝常有余”状态，肝调畅情志的主体性可能得到更大体现。且青少期抑郁多与其他心理行为疾病(焦虑、分裂性行为等)共病，感邪之后更易气滞郁结、化热化火，更能模拟肝失疏泄情志内伤过程中可能存在的“肝气郁结”、“肝火上炎”、“肝阳上亢”等多个证候交织的病理阶段和机制。青少期应激研究角度可以为研究肝调畅情志中枢机制带来新的思路。

2 探讨肝主疏泄调畅情志中枢机制理论依据

2.1 青少期应激在情志异常发病中重要意义

临床流行病学最新研究表明，基于现代社会生活压力产生的成年后精神障碍不单纯是即刻应激产生的效应，而往往与生命早期(青少期)应激效应密切相关。生命早期应激源按发生时间分为两类，第一类是发生在出生前(孕期)的躯体虐待或精神应激等；第二类为发生在出生后的应激，主要为童年青少年期发生的突发性刺激事件、父母丧失离异、虐待和忽视等。目前以第二类研究较多。追踪研究发现，有早期创伤性经历的人群在成年期抑郁、躁狂、精神分裂症等精神疾病的发病率显著高于正常人群，约50%的成年抑郁患者有抑郁早期发作的经历[15]，而青少期抑郁患者复发的风险较成年早期发作的抑郁高4倍；在首次发作的2年内，有45%的青少期抑郁会复发，在首次发作的5年内，有70%患者复发[16]，提示早期创伤性经历是导致成年期抑郁症易感性增加的高风险因素之一。生命早期应激作用机制已成为当前医学与神经科学必须面对且深刻研究与阐释的重要命题。如前所述，心理应激途径及其所诱导的心身疾病是开展肝失疏泄情志内伤证治规律研究的关键支点。因此，就非常有必要探寻生命早期(青少期)应激这一重要致病因素的作用机理，以及在生命早期(青少期)应激作用途径下肝失疏泄情志内伤证治规律表现与方药的作用。作为肝主疏泄中枢神经生物学机制的重要挈入点——心理应激(情志内伤)须进一步提前至青少期。

2.2 青少期应激病证可以更好模拟肝失疏泄情志内伤病理过程

从中医学来看，青少期应激反应更加接近中医“情志异常、肝失疏泄”的综合病理变化过程。原因在于，中医认为青少年生理病理上多属“肝常有余”状态，意为青少年脏腑之气娇嫩，形气未充，肝秉少阳生发之气，如草木初萌，具有生气蓬勃、欣欣向荣、发育迅速的乐观前景，显示出肝脏在青少年生长发育(包括情绪与认知)过程中发挥着重要作用。从五脏功能表现而言，小儿脏腑娇嫩，形气未充，可以概括为“心气未充，肺气娇嫩，肝常有余，脾常不足，肾常虚”，肝气升发则五脏俱荣，肝失升发则五脏虚衰，亦体现出肝脏在青少年脏腑整体功能上的重要作用[17]。且青少期精神障碍90%多是抑郁与其他心理行为疾病(焦虑、分裂性行为等)共病[18]，更加体现出肝失疏泄情志内伤的综合改变过程，不单纯为肝气郁结或肝火上炎的某一个证候，与肝失疏泄情志内伤过程中可能存在的“肝气郁结”、“肝火上炎”、“肝阳上亢”等多个证候交织的病理阶段更加吻合，有助于基础实验的开展。由此可以推断，青少期应激反应可以更好地模拟肝主疏泄调畅情志的功能，在青少期应激反应状态下肝主疏泄功能在病证模型中的主体性可以进一步强化，与肝失疏泄病证 “郁怒”的情志病因设置条件更加对应。

2.3 青少期应激5-HT能系统改变是探讨肝主疏泄调畅情志中枢机制较好的切入点

可以成为与中医证候之间线性对应的“金指标”。5-HT能系统变化作为中枢对应激的重要调节反应，含量减少、神经传递功能降低已被公认为是应激状态下情志变化的主要发生机制。而在青少期应激状态下，5-HT能系统具有更加重要的作用与意义。表现为在青少期应激状态下，5-HT系统是中枢递质系统最早成熟稳定的系统，临床上目前氟西汀(5-羟色胺重摄取抑制剂)是FDA惟一准许用于18岁以下抑郁患者的药物，成功建立青幼期大鼠慢性应激模型可以诱发抑郁样行为的产生，亦仅有氟西汀可逆转大鼠的抑郁样行为[19]，提示青少期应激所致大鼠应对能力受损可能主要通过5-HT介导，且是影响至成年后的一个最主要通路。这为相对单纯的研究肝调畅情志的中枢某一激素或递质的具体机制提供了可能。

5-HT神经元主要分布区域中缝背核应成为新的研究关键脑区。肝调畅情志功能与中枢脑区5-HT合成、释放(再摄取)环节密切相关；调肝方药可以有效地调节慢性心理应激所致的5-HT系统紊乱，已成为学界共识。但研究多围绕突触间隙5-HT含量改变以及对海马的调控作用，研究脑区多在海马，作用途径主要是通过改变突触后受体表达[20，21]。事实上，居于上游核团的中缝背核是5-HT神经元的主要分布区域，合成释放5-HT通过上行神经纤维广泛投射到皮质-边缘系统(海马等)，调节情绪、记忆等心理活动，即“中缝背核-海马”作用通路[22]。应激之所以导致抑郁症发作最终还是影响了中缝背核5-HT分泌释放环节。证据显示，自我(负)反馈是调节5-HT合成释放的主要方式，而这一方式主要通过突触前膜5-HT1A自身受体介导[23]。作为自身受体5-HT1AR仅存在于中缝核突触前膜，且通过负反馈抑制5-HT 神经元发放，决定着5-HT含量改变，从根本上控制着5-HT系统。5-羟色胺转运体(5-HTT)作为存在突触前膜的一种对5-HT有高度亲和力的跨膜转运蛋白，从突触间隙中重新摄取5-HT进入突触前神经元，直接影响突触间隙5-HT浓度以及突触后受体介导信号的量和作用持续时间[24]，从而在5-HT神经传递微调中起关键作用。而最新的研究初步提示，同居于突触前膜的5-HTT与5-HT1A自身受体对 5-HT的调控并非独立进行的，两者之间存在一定的相互影响。以上结果提示，居于突触前膜的5-HT1AR与5-HTT的双重调控作用可能是5-HT调控的主要通路，而受体过表达、G蛋白(Gi或Go)信号通路障碍、Ca2+以及突触蛋白活性等是关键靶点。由此，中缝背核作为中枢5-HT合成释放(再摄取)的主要部位，在肝主疏泄调畅情志中枢机制上具有重要作用。

4 结语与展望

进一步寻求与中医理论更加契合的心理应激实验模型，深入探讨与下丘脑海马有密切联系的其他重要脑区(如中缝背核)作用通路是推动肝调畅情志中枢机制研究深入的关键路径。青少期应激效应在精神障碍发病机制中显示出愈发重要的作用，并从中医青少年“肝常有余”生理病理特性来看，可以更“纯粹”地模拟肝失疏泄情志内伤病证过程，将有望成为研究肝主疏泄功能的新途径。同时，在此阶段即已成熟稳定的5-HT能系统可能是青少期应激应对能力受损并影响至成年后的最主要通路，为相对单纯研究肝调畅情志中枢的某一具体机制提供了可能。但肝主疏泄功能病证模型的构建仍然将是相当长的一段时期肝脏象理论的关键环节与难点，多指标、多角度探讨肝主疏泄中枢机制仍是我们为之努力的主要方向。

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