乳腺癌患者放疗期间携带经外周置入中心静脉导管真实体验的质性研究

柏兴华,臧 爽

女性作为社会成员中情感最丰富的成员，在罹患乳腺癌后其情感及社会角色发生了很大变化。女性患病后从家庭中主要照顾者变为被照顾者，在疾病治疗过程中疾病的不确定感和无助感等在许多文献中均有所关注。但患者在化疗期间携带经外周置入中心静脉导管(PICC)感受方面的质性研究鲜见报道。本文通过对乳腺癌患者放疗期间携带PICC真实体验的质性研究，可以使医护人员对患者携带PICC期间的情感及经历进行了解进而提供有效护理。同时患者在携带PICC放疗时遇到的问题及护理也值得护士在护理过程中提供有效的指导，进而提高患者生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用立意取样法，选取中国医科大学附属第一医院放疗科2012年4—12月在放疗期间携带PICC的乳腺癌患者21例为访谈对象，年龄30～72岁。初中及以下文化3例，高中及以上文化18例。职业：工人6例，农民2例，其他13例。

1.2 入选标准 病理诊断为乳腺癌，顺利完成相关化疗及放疗；访谈对象均愿意并能准确表达个人在PICC留置期间的感受；愿意参加本次研究，并签订知情同意书。

1.3 研究内容 访谈前与患者进行沟通，进一步解释访谈对象的权利并签订知情同意告知书，详细说明访谈的目的、内容和方法，告知在保护隐私的前提下需要对谈话进行录音，并承诺用编码代替姓名。采用半结构式深入访谈收集资料，访谈在安静无他人打扰的环境中进行。访谈鼓励访谈对象充分表达自己的想法，不再有新主题呈现，达到资料饱和。每次访谈结束后立即将录音内容转录为文字，并经过初步的内容分析，以确定无新信息出现为访谈终止点。

1.4 资料分析 访谈结束后，资料分析采用Colaizzi现象学7步分析法。(1)仔细阅读所有的访谈记录；(2)提取有代表性的陈述；(3)对有意义的反复出现的观点进行编码；(4)编码后的观点进行汇集；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别相似的观点，升华为主题；(7)研究者按照一定的顺序和主题进行重构，并穿插研究者的见解和反思，使最终形成的主题间具有一定的关联性[2]。本研究经访谈后提取提纲，主要内容有：PICC选择及决策、PICC留置期间患者的就医问题、患者放疗期间的担心与顾虑、PICC留置期间是否对日常生活产生影响、整个留置过程对PICC最满意的环节及最不满意的环节。结果列举访谈对象具有代表性的访谈记录。

1.5 质量控制 访谈前通过平日的PICC护理与患者及家属建立信任的关系，采用合众法，由两名研究人员独立分析材料。

2 结果

2.1 主题1：PICC选择及决策 多数患者选择PICC时的信息来源于医生、病房护士及其他患者的宣传。部分患者在选择PICC时还比较被动，缺乏必要的考虑，因此还要继续加强PICC有关问题的宣传，使患者结合个人情况有充分的思想准备，防止出现患者措手不及的情况。

患者1:我是看到周围的患者都下了导管，没有考虑太多。

患者2:我当时很紧张，护士让家里帮我打听当地可以换药才安装的。

患者6:我们是由医生介绍需要下管的，医生说有必要，我听医生的。

患者9:我当时着急用药，以为只能选择这种途径。

患者11:看到病房宣传板上都有各种宣传，所以非常接受这种用药方式，只要是能够顺利治病，就可以了。

2.2 主题2：PICC留置期间患者的就医问题 少数患者在留置初期适应PICC。

患者12：每次来医院换药护士能主动询问病情，安慰我，使我增加了战胜疾病的信心，非常感谢总为我换药的护士。

其他患者在PICC留置初期产生了内心不适。

患者13：我起初对这个管子很担心，很害怕，时间久了，担心程度逐渐减轻。

患者6:我们当地虽然有这种管子，但我对他们不放心，生怕他们把管子弄坏了，影响我继续使用，所以我宁可路途远也要到这里换药，毕竟你们对我病情熟悉。

患者7:我到当地医院输液时，护士不知道如何应用这个管子，又找另外的血管用药，感觉不舒服；另外，我们有医疗保险，门诊的维护费用却不能使用，增加了我的经济负担。

患者10：我在生活中什么都做不了，生怕管子断裂或有什么闪失，每天都在担心这件事。

患者11：我在带管期间出现了感染，为了保住这个管子花了很多钱，真的承受不起这种经济负担。

患者14和患者19：我感觉带管影响了我的生活，换药也麻烦，每次换药都是家人陪我来，我感觉也为他们增加了麻烦。

患者21：我化疗后浑身不适，可没办法，得挺着来换药，真的很难受；说句心里话，早知道这么麻烦、这么难受我就不安管子，宁可不治也不想遭罪。

可见患者在携带PICC过程中，多数患者携带初期产生了焦虑情绪，对患者生活的影响也是持续存在。随着换药、治疗的顺利进行，护士对患者的宣教、日常生活等活动的适应，患者的心理负担有一定缓解，在生活中对PICC的各种不适逐渐适应。由于患者在使用PICC的过程中个体情况不同，心理问题仍然是携管过程中值得关注的问题。经济因素也是患者心理产生焦虑的原因[3]。期待将PICC门诊维护费用尽早纳入医疗保险，解除患者的经济担忧。

2.3 主题3：患者放疗期间的担心与顾虑

患者10：带管时我得时刻关注它，每天心情不能放松；而且我需要调节饮食提高免疫力，还要放疗，要验血监测，还要记着到医院换药，这些事忙得我和家人焦头烂额，现在总算结束了，有一种被解放的感觉。

患者11：我放疗时生怕胳膊摆位时管子断裂[4]，得时刻小心，拔掉还可惜，我觉得当时真是个负担。

在放化疗协同治疗期间患者的PICC日常维护管理成为困扰患者的问题。护士在PICC护理中要及时检查患者的导管外露长度，避免由于放疗时摆位对PICC的留置产生影响。

2.4 主题4:PICC留置期间是否对日常生活产生影响

患者3:我是左撇子，可是右侧做了手术，管子下到左侧，使我很不方便，影响了我的生活。

患者6：我最满意的是这个管子使我顺利地完成了治疗，最不满意的是影响了我的生活，我家孩子小，我不仅要照顾自己，还得照顾孩子和老人，许多家务活干不了，我很着急；所以这个管子影响了我的生活。

患者7:下到肘部的管子影响了我穿半袖，天热时很不舒服，影响外观。

患者18：我不愿意让别人见到这个管子，我觉得很丢人，它让我在人前不得不承认我是个患者。

患者20:总算拔管了，有这个管子，使我时刻想到自己是个患者，拔管是一种解放啊。

由此可见，护士还要继续加强PICC有关问题的宣传，使患者结合个人情况有充分的考虑，防止出现措手不及的情况。由于患者的个体差异，个人在患病期间仍然承担者社会角色和家庭角色，部分患者可能生活不方便，PICC在某些方面影响了患者的日常生活。

2.5 主题5:整个留置过程对PICC最满意的环节及最不满意的环节

患者12：我最满意的是这个导管帮我完成了治疗，最不满意的是增加了经济负担。

患者17：我平时有人伺候，家人能全面照顾我，全家围着我转，没有觉得不妥，很满意。

患者13：我最满意的是这个管子使我顺利地完成了治疗，输液时不觉得累，可以活动，最不满意的是换药太麻烦，浑身不适时也得挺着来换药。

患者15：最不满意的是出现了感染，使我多遭罪，多花了钱。

患者16：我最不满意的是我对这个贴膜过敏，使我每天睡眠中被痒醒，影响了我的睡眠。

患者5：我最不满意的是每次输液得脱掉衣服才能露出管子输液，感觉不方便。

患者8:我腿脚不好，有时拄拐，这个管子使我不敢用力拄拐，影响了我的出行。

PICC在乳腺癌治疗中为患者提供了安全的输液方式，同时也给部分患者带来了苦恼[5]。

3 解决办法

3.1 患者输液途径的合理选择 随着乳腺癌治疗方式的不断改进，患者生存率逐渐提高。新的生物-心理-社会医学模式的转变，人们已经认识到医学的目的不只是保存生命与改善器官功能，更注重的是提高患者生活质量。乳腺癌患者在疾病治疗期间，面临着由各种治疗方案所带来的生理和心理上的障碍，需要承受自身疾病、家庭、社会等多方面的压力[6]。护士需结合患者自身情况提供合理的输液途径，多与患者沟通，充分考虑患者实际生活情况，为患者提供个性化化疗途径，以确保患者在治疗期间的生存质量。将化疗药物对个体的影响、可能的副毒作用、PICC留置期间可能发生的细节向患者阐述，避免患者下管后产生不适。充分考虑患者个体需要，如果患者在患病后仍然要承担大量的家务，承担重要的家庭社会角色，则患者携带导管及导管的护理被认为是患者的负担，不利于患者的康复及心理感受。另外患者如果化疗后仍然需要放疗，放疗时体位需要患者的配合，使得患者自觉在放疗中导管成为其内心的负担。患者往来放疗、换药、复查血液标本的各项检查使患者在治疗过程中需要记挂的事情很多，大量遵医行为使患者应接不暇，因此选择在放疗后再行PICC更适于乳腺癌患者的治疗生活。这样放疗后单纯化疗时不必过多地关注放疗摆位可能对PICC造成的影响：例如导管滑脱及断裂等并发症、反复体位的变化易造成的机械性静脉炎。因此，PICC尽量安排在放疗方案结束后或不需要放疗的患者，以防止患者在放疗化疗协同治疗时对PICC产生心理负担甚至并发症。

3.2 充分考虑患者的社会形象 下管时要充分考虑患者的社会形象，为患者选择合适的穿刺位置，要考虑季节的变化，选择在上臂还是前臂进行导管穿刺，避免患者在冬季用药时暴露过多，避免在夏季患者为了维护个人形象而不能穿短袖衣服的情况。

3.3 关注患者化疗后的反应及心理感受 部分患者化疗后可能造成恶心、食欲不振、呕吐，甚至患者抵抗力低下，出现白细胞计数、血小板计数降低等症状[7-10]，由于乏力、耐受差，回首诊医院换药给患者造成严重的心理负担，加之路途远，出现每个化疗周期结束后宁可将导管拔除也不留置导管的情况，甚至严重降低患者的生存质量。如果出现焦虑及抑郁，那么患者在治疗过程中的心理状态观察也是非常重要的，这可能影响患者的遵医行为和信心。患者在携管期间的换药是护士为患者提供个性化护理的良好时机，良好的护患沟通及精湛的PICC维护技术可以有效消除患者在携管期间的顾虑，提高其自信心，是促进其康复的重要阶段。护士在换药时要充分与患者沟通，了解患者的心理及疾病状态，为患者提供支持。

3.4 扩大患者的医疗保险范围和完善后续护理环节的管理 化疗间歇期需带管出院，每周1～2次的院外导管维护是目前令护士担忧和患者困扰的问题。目前，我国PICC护理尚没有普及，部分地区及医院甚至是使用PICC较多医院的部分科室护理人员没有这方面的应用知识，说明我国PICC准入制度较严，PICC知识还有待于扩大培训范围及深度，使这部分患者的输液管理得到广泛的应用和认可。本研究显示，大部分患者对院外导管的自我管理存在顾虑，宁愿花费大量人力、物力、财力选择返回首诊医院维护导管，说明患者及家属对医院有较大的依赖性。首诊医院有责任进行电话等随访制度，消除患者顾虑，为患者建立院外安全的护理环境，保证较远地区患者携管期间的安全，必要时确立患者专职PICC管理人员，按时提示患者注意事项、换药时间等，提高其生存质量[11-13]。另外患者换药费用问题也是有关部门亟待解决的环节。随着PICC技术的广泛普及，扩大患者的医疗保险范围和完善后续护理环节的管理则更利于患者的生活。

4 结论

化疗药物尤其是发疱类化疗药物一旦外渗，可能会造成患者外渗部位感染、坏死，患者感觉痛苦，影响患者的生活及睡眠，而对于化疗期间非发疱化疗药则常造成患者静脉炎等不适[14-15]，护士要结合患者自身特点选择化疗输液途径，而不能因为过度避免患者外渗的风险而一味选择PICC化疗途径。护士的穿刺技术、责任心及患者的血管条件更是化疗后血管反应的关键。护士如果忽视患者的个人需求，忽视目前PICC技术在各层次医院推广的现状，则可能对癌症患者的治疗、生活造成雪上加霜的影响。PICC需要护士充分考虑患者的个人情况，要为患者选择个性化化疗穿刺途径，以期为患者提供更加人性化的护理，使患者在治疗期间得到更多的尊重和爱护。

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