左房黏液瘤致脑栓塞的临床病例分析（附11例）

孟文文朱芳芳邵 真史 俊王敦敬* 刘永海*

（1 徐州医学院研究生学院2011级，江苏 徐州 221004；2 徐州医学院附属医院神经内科，江苏 徐州 221002）

左房黏液瘤致脑栓塞的临床病例分析（附11例）

孟文文1朱芳芳1邵 真1史 俊1王敦敬2* 刘永海2*

（1 徐州医学院研究生学院2011级，江苏 徐州 221004；2 徐州医学院附属医院神经内科，江苏 徐州 221002）

目的探讨左房黏液瘤致脑栓塞的临床表现及诊治特点。方法回顾性分析徐州医学院附属医院2011年6月至2013年5月收治的11例左房黏液瘤致脑栓塞患者的临床资料，总结其临床特点。结果本文11例患者男女比例1:1.2，平均年龄51.1岁；均急性起病，神经功能缺损症状明显，缺乏能提示心脏疾病的症状及体征；头颅影像学显示多发脑缺血性改变；心脏彩超及病理检查诊断心房黏液瘤的符合率为100%。结论左房黏液瘤致脑栓塞具有发病年龄小，起病急，临床表现多样及漏诊率高等的特点，临床医师应提高警惕。

左房黏液瘤；脑栓塞；临床特点

心源性脑栓塞占缺血性脑卒中的20%以上，该病致死率及致残率较高，易复发。研究表明[1]能引起脑梗死的基础心脏病主要有心房颤动、心肌梗死、风湿性心脏病、心脏瓣膜置换、非细菌性血栓性心内膜炎、先天性心脏病、心外科手术及心房黏液瘤等，最常见的为房颤。其中关于心房黏液瘤致脑梗死的报道，国内外大多为个案报告。现将徐州医学院附属医院2011年6月至2013年5月收治的11例心房黏液瘤致脑栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，以期总结该病的临床表现及诊疗的特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象：2011年6月至2013年5月徐州医学院附属医院收治的11例心房黏液瘤致脑栓塞病例。纳入标准：参考第四届全国脑血管病学术会议制定的心源性脑栓塞标准，本文中11例患者诊断标准为：①急性起病，骤发神经功能障碍，并且快速达到症状的高峰；②经头颅MRI或头颅CT检查证实为脑梗死；③经心脏彩超及（或）手术标本病理结果证实为左心房黏液瘤。

1.2 方法：回顾性分析所有患者的既往病史、首诊科室、临床症状与体征、合并症、实验室检查（如血糖、血脂等）、影像学检查、心脏彩超检查、手术标本病理检查、治疗方法及预后等资料。

2 结 果

2.1 发病的年龄及性别：11例患者中，男性5例，女性6例，男女比例为1∶1.2，年龄分布为23～79岁，平均年龄为51.1岁。

2.2 既往病史及首诊科室：既往脑梗死病史者4例，其中1例患者因脑梗死反复入院3次；11例均无高血压、糖尿病、高血脂病史；甲状腺功能亢进者1例，垂体瘤伽马刀治疗术后者1例。首诊科室为神经内科者7例，心内科1例，胸外科2例，风湿免疫科1例。

2.3 临床表现。起病症状：单侧肢体无力2例，其中1例伴有言语不清；单侧肢体麻木1例；四肢无力3例，其中2例伴有言语不清，随病情进展出现昏迷；单眼失明1例；单纯言语不清1例；眩晕3例，追问病史部分患者既往及病程中还伴有胸闷、憋喘、双下肢水肿、双下肢疼痛、心悸、全身乏力、发热等症状。心脏听诊二尖瓣区可闻及杂音者2例；11例患者均有神经功能局灶性缺损的体征。

2.4 辅助检查

2.4.1 实验室检查：11例患者均行血生化及凝血功能检查，其中三酰甘油升高者1例，总胆固醇升高者0例，低密度脂蛋白升高者1例，低密度脂蛋白降低者1例；纤维蛋白原增高者7例，凝血酶原时间及国际标准化比值降低者4例。

2.4.2 心电图及心脏彩超检查：11例患者均行此检查：超声结果显示瘤体呈现云团状回声反射，随心动周期有规律的活动，舒张期位于二尖瓣口；11例心脏超声报告瘤体蒂部位于左侧房间隔；其中10例心脏超声报告直接诊断为心房黏液瘤，1例诊断为左房占位、黏液瘤；2例探及二尖瓣轻度反流。11例患者均行心电图检查，其中1例有频发室性早博及房性早博，1例为右束支传导阻滞，1例为房室传导阻滞。

2.4.3 影像学检查：11例患者胸部X线检查正常；10例患者头颅CT检查可见颅内多发性低密度影，其中2例可见散在高密度影，为出血性转化；8例患者行头颅MRI检查可见多发性脑梗死病灶，其中双侧大脑半球、脑干、双侧小脑半球及胼胝体部位均有不同程度的累及，急性病灶呈现T1加权像低信号、T2加权像高信号、Flair像高信号、DWI像高信号。4例既往脑梗死病史患者可见多发性脑内软化灶，梗死部位较为散在。

2.4.4 手术标本大体与病理：病情稳定后10例患者行黏液瘤摘除术治疗，术中见10例黏液瘤蒂部均在房间隔，均为质软肿块，呈果冻样瘤样物生长；7例呈分叶状，3例呈团状（其中1例无包膜，1例包膜部分破损）；瘤体大小在3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm～7.0 cm×6.8 cm×4.3 cm。病理检查结果光镜下可见肿瘤由瘤细胞及间质细胞组成，瘤细胞形状为三角形、梭形或者星芒状，可散在分布或者网状分布，间质内为嗜碱性无定形黏液样基质。

3 讨 论

心房黏液瘤是最常见的心脏原发性肿瘤，占心脏良性肿瘤的75%以上，好发于左房[2]。多为散发病例，仅约7%患者为常染色体显性遗传，系第17号染色体长臂PRKAR1α突变所致[3]。有文献报道约29%的左房黏液瘤患者可致颅内栓塞并发症，以女性多见，发病年龄均较小[4]。本次收集的11例患者心脏彩超示瘤体均在左房，蒂部均在房间隔；男女比例为1∶1.2，其中10例患者年龄均在60岁以下，11例患者平均年龄为51.1岁，与国内外文献报道较为一致。对此的解释，有人认为导致脑栓塞的栓子不仅包含黏液组织，亦有黏附在瘤体表面的血栓性物质[5]。在组织学方面，心房黏液瘤起源于心内膜下具有多向分化潜能的间叶细胞；易引起脑栓塞的黏液瘤被认为少纤维化及多血栓形成；而老年患者的心房黏液瘤则多发生纤维化，而少见血栓形成。因此，有理由认为导致脑栓塞的心房黏液瘤多发生于年轻患者。

关于心房黏液瘤致脑栓塞的发病机制方面，有血栓的心房黏液瘤比无血栓的心房黏液瘤更容易引起脑栓塞。ElBardissi等认为无二尖瓣的反流、缺乏临床症状及较小的心房黏液瘤为脑栓塞的高危因素[6]。有研究表明，明显的二尖瓣反流对于左心房附壁血栓形成有保护作用。据此有人推测肿瘤未导致明显的二尖瓣功能障碍，未引起收缩期明显二尖瓣反流者，在肿瘤及心房腔表面形成血栓的概率高，血栓脱落引起脑栓塞[7]。心脏听诊未及二尖瓣区病理性杂音者为二尖瓣功能良好的表现，本文中仅2例患者二尖瓣听诊区可及病理性杂音，2例患者心脏彩超探及少量的二尖瓣反流，与文献报道较为一致。另外，本文中7例患者瘤体呈分叶状，1例团块状瘤体表面包膜破损。由此我们推断，瘤体呈分叶状、桑葚状或肿瘤包膜不完整者，瘤体表面易致血小板黏附及血栓形成，血栓或瘤体脱落后致脑栓塞。

心房黏液瘤的临床表现与瘤体的大小、形状、部位及有无蒂等有关，其症状及体征多样化。主要分为以下3大类：阻塞性症状、动脉栓塞及全身症状[8]。血流动力学改变时部分患者会出现胸闷、憋喘、头晕、心力衰竭、气促、晕厥等症状，少数猝死。黏液瘤碎片或其表面的栓子脱落可导致各个脏器的栓塞，出现相应的症状与体征，有报道显示73%的栓塞发生在中枢神经系统[9]。该病所致的脑栓塞起病急骤，症状可在短时间内达高峰，且在病程中可出现反复波动，考虑与原发病灶反复发生栓塞有关。该种脑栓塞临床表现多样，可出现前循环受累、后循环受累或二者同时受累症状及体征，常累及多个脑区[10]。另外，关于心房黏液瘤致神经系统病变方面，脱落的瘤体组织可在脑血管上皮继续生长，破坏血管壁，形成血管瘤。有其导致蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤及短暂性脑缺血发作等的相关报道。其全身症状特点为肌肉疼痛、发热、乏力、贫血等以及类似自身免疫性疾病的表现，这些被认为与肿瘤坏死及免疫反应有关[11]。亦有学者报道为肿瘤所产生的白细胞介素6所致[12]。本次收集11例患者中，8例患者以急性脑卒中为首发症状，临床表现缺乏发热、乏力、气促、胸闷等全身及阻塞性症状；体格检查心脏大小正常，2例听诊闻及病理性杂音；常规心电图检查仅3例可见心律失常；胸片检查未见心影异常。无相关证据能够提示心脏疾病的存在，所以为临床发现该病造成一定的困难，易导致该病的漏诊。部分患者因反复发生脑卒中或其他部位的栓塞后多次就诊，方行心脏彩超检查发现心房黏液瘤的存在。由上我们得到警示，对于突然发生脑卒中，尤其为年轻患者或无高血压、高血脂等脑血管疾病危险因素的患者，无心律失常等原因可以解释，需想到心房黏液瘤的可能。美国心脏学会和美国心脏病学院建议：脑梗死患者年龄＜45岁或有心脏疾病的相关证据，则需行心脏超声检查，以排除心脏黏液瘤所致的脑栓塞[9]。

对于该病的诊断分为两部分，首先为脑栓塞的诊断，根据骤然起病，出现失语、偏瘫等神经系统阳性症状及体征，可作出临床诊断；加以头颅CT或头颅MRI可明确栓塞的部位、面积及是否伴有出血性转化等。其次为心房黏液瘤的诊断，除临床表现外，心脏彩超为一项无创、简便且可靠的检查手段；其灵敏度较高，无引起瘤体及栓子脱落的风险，且可以明确瘤体的位置、大小、形状及瘤蒂的位置。本文中除外1例患者未行病理检查外，余患者心脏彩超与手术病理结果符合率可达100%，可以说心脏彩超为目前诊断心房黏液瘤最有价值的非创伤性检查方法。手术切除瘤体行病理学检查则为最终确诊的标准。

关于心房黏液瘤致脑栓塞的治疗，因其造成脑栓塞的栓子可能为瘤体碎片，亦可能为黏液瘤表面的血栓，所以抗凝、抗血小板、改善血循环治疗在急性期是非常有必要的。一般认为心源性脑栓塞溶栓治疗效果较差，原因是超早期侧支循环代偿差，血脑屏障破坏快，细胞坏死进展快，致溶栓治疗出血性风险增高。但有文献曾报道静脉溶栓成功治疗该类脑栓塞的案例[13]。另外，心房黏液瘤致脑栓塞多为多部位、大面积脑梗死，急性期亦需注意脱水、减轻脑细胞水肿、营养脑细胞、对症支持等治疗。目前认为预防心房黏液瘤致脑栓塞复发最好的方法为手术切除黏液瘤。心房黏液瘤切除术的成功率较高，病死率和复发率均很低。本文中10例患者行手术切除心房黏液瘤治疗，随访后均未见黏液瘤及脑栓塞的复发。虽心房黏液瘤为良性肿瘤，但因其位置特殊，易产生栓子及远距离播散种植，因此，建议患者病情稳定后，尽早行手术治疗。

[1] 胡彩贞. 48 例心源性脑栓塞的临床分析[J].中国医药指南,2014, 12(2): 73-74.

[2] Ibrahim M,Iliescu C,Safi HJ,et al.Biatrial myxoma and cerebral ischemia successfully treated with intravenous thrombolytic therapy and surgical resection[J].Texas Heart Institute J,2008,35 (2): 193.

[3] Tansel T,Harmandar B,Ugurlucan M,et al.Over 14 years of experience with cardiac myxomas[J].Acta Cardiol,2006,61(3): 285.

[4] 文钦生,蒲蜀湘,姚海燕,等.心房黏液瘤致基底动脉尖综合征1例报告[J].临床神经病学杂志,2014,27(1): 80.

[5] 程建华,韩钊,傅云,等.左心房黏液瘤致脑卒中2例报道及文献复习[J].心脑血管病防治,2010,10(3): 244-245.

[6] ElBardissi AW,Dearani JA,Daly RC,et al.Embolic Potential of Cardiac Tumors and Outcome After Resection A Case-Control Study[J].Stroke,2009,40(1): 156-162.

[7] 叶慧君,王希佳.导致脑栓塞的左心房黏液瘤4例病例分析及文献复习[J].中风与神经疾病杂志,2011,28(1): 75-76.

[8] 鲁芸,赵沙沙,张强,等.左房黏液瘤并发脑栓塞1例报告[J].神经损伤与功能重建,2012, 7(5): 381-382.

[9] 罗伟良,刘武,温红.首发脑梗死的左房黏液瘤2例报告[J].中国神经精神疾病杂志, 2004, 30(5): 345-345.

[10] Cardoso R,Chaves M,Prado S,et al.Adolescent with neurological manifestations of cardiac cause treated surgically[J].Rev PortCardiol,2009,28(1): 97-103.

[11] 战丽萍,魏欢,李妍平,等.左房黏液瘤再发脑栓塞并蛛网膜下腔出血1例报告[J].中风与神经疾病杂志,2011,28(7): 661-662.

[12] Mendoza C E,Rosado M F,Bernal L.The role of interleukin-6 in cases of cardiac myxoma: clinical features,immunologic abnormalities,and a possible role in recurrence[J].Texas Heart Institute J, 2001,28(1): 3.

[13] Ong CT,Chang RY.Intravenous thrombolysis of occlusion in the middle cerebral and retinal arteries from presumed ventricular myxoma[J].Stroke Res Treat,2011,73(1):50-57.

Clinical Analysis of Cerebral Embolism Caused by Left Atrial Myxoma （Report of 11 cases）

MENG Wen-wen1, ZHU Fang-fang1, SHAO Zhen1, SHI Jun1, WANG Dun-jing2, LIU Yong-hai2
(1 Xuzhou Medical College 2011 Graduate School, Xuzhou 221004, China; 2 Department of Neurology, Xuzhou Medical College Aff i liated Hospital, Xuzhou, 221002, China)

ObjectiveTo investigate the the clinical manifestations and diagnosis of cerebral embolism caused by left atrial myxoma.MethodsBy retrospective analysis of patients with cerebral embolism in 11 cases of left atrial myxoma in Aff i liated Hospital of Xuzhou Medical College from June 2011 to May 2013 to summarize its clinical characteristics.ResultsIn this paper, the proportion of men and women is 1:1.2, with mean age 51.1years old. All cases were acute onset. Neuroimaging showed multiple cerebral ischemic changes. The coincidence rate of cardiacultrasonography and pathological diagnosis of atrialmucous tumor is 100%.ConclusionCerebral embolism induced by leftatrial myxoma often occur in the young people, and has the characteristic of acute onset, clinical manifestation and high missed diagnosis rate.

Left atrial myxoma; Cerebral embolism; Clinical characteristics

R743.33

B

1671-8194（2014）36-0023-03

*通讯作者