罗伊适应模式在乳腺癌术后患者居家照护中的应用研究进展

吴 燕，颜 君，马纯华，房妍妍，肖 方，次仁努吉

乳腺癌是世界上最常见的女性恶性肿瘤之一，其发病率已居女性恶性肿瘤首位[1]。随着早期筛查、早期诊断及治疗水平的提高，其生存率得到较大的改善。而乳腺癌患者在术后不仅要承受手术和术后辅助治疗带来的并发症或不良反应的刺激[2-3]，还要面临重新适应家庭、社会等诸多挑战，因而帮助患者重新适应术后生活，改善其生活质量成为社区护理工作的重要任务。罗伊适应模式(Roy′s adaptation model，RAM)全面阐述了关于人面对各种刺激的适应过程，运用RAM有助于社区护理人员更好地进行居家照护。现将RAM在乳腺癌术后患者居家照护中的应用综述如下。

1 RAM

Roy 将人界定为一个由刺激与适应水平、适应机制、适应方式、适应性反应/无效性反应等构成的适应系统[4]。刺激指能够激起某种反应的事物，分为主要刺激、相关刺激和固有刺激[5]。Roy认为，人对刺激的反应在4个方面表现出来，即生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖[4]。若刺激强度未超出个体的可适应范围，人体可最大限度地发挥潜能产生适应性反应，反之则产生无效性反应[6]。Roy认为护理活动是护士对作用于人的各种刺激加以控制，和/或提高人的适应水平，以促进人在4个方面的适应性反应[5]。因此，在临床实际应用时，应从上述4个方面评估个体，找出其无效性反应，进而针对引起无效性反应的刺激采取护理措施，最终达到促进适应性反应的目的[7]。

2 乳腺癌概述

在中国，乳腺癌的发病率居女性癌症发病率的第1位，死亡率则居女性癌症死因的第6位，并且城乡地区女性乳腺癌发病率均呈逐年升高趋势[8]。目前手术治疗为乳腺癌的主要治疗方式，术后多辅以化疗、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗等治疗方法[9]。手术和术后辅助治疗带来了患肢功能活动障碍、淋巴水肿、皮瓣缺血坏死和恶心呕吐、脱发、皮肤毒性等一系列并发症[2-3]，严重影响了患者的身心健康和生活质量。

3 RAM在乳腺癌术后患者居家照护中的应用

根据RAM，下文从生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖4个方面对乳腺癌术后居家患者的行为进行评估，并针对无效性反应找出患者所面对的各种刺激，从而达到促进康复和改善生活质量的目的。

3.1 生理功能 乳腺癌术后居家患者最容易出现的无效性反应主要在运动、睡眠及营养3方面。

3.1.1 运动 无效性反应为患肢活动障碍，主要刺激为乳腺切除，相关及固有刺激为疲乏。由于乳腺癌改良根治术后患者胸壁及腋窝部位容易发生严重粘连，治疗过程中前哨淋巴结活检、腋淋巴结清除、放疗引起的纤维化等对淋巴系统的损害易诱发患侧上肢淋巴水肿，而伤口瘢痕的纤维化也易导致肩关节活动障碍[3，10]，加之手术和化疗导致的疲乏使患者患肢活动的意愿降低[11]，因此患者术后易出现患肢活动障碍。

居家照护中可采取的措施有：(1)告知患者术后进行早期功能锻炼的重要性及方法。这不但可减少患肢淋巴水肿的发生，还可防止关节强直、瘢痕粘连等，最终提高患肢的康复水平[12]。(2)适当休息、多和病友交流疾病相关知识、有效的家庭支持[13]和指导患者进行居家有氧运动[14]能够有效缓解癌性疲乏，从而提高患者早期进行功能锻炼的意愿并能够持之以恒。(3)对发生淋巴水肿的患者，临床上多采用淋巴水肿综合消肿治疗(CDT)，即包括手法淋巴引流、低压弹力绷带、加压疗法、功能锻炼和皮肤护理等综合治疗[15]。在居家照护中，应教会患者自我观察水肿的消长、及时报告水肿和做好皮肤清洁护理等其他预防淋巴水肿的措施。

3.1.2 睡眠 术后乳腺癌患者常见的无效性反应为睡眠质量下降，其主要刺激多为对疾病预后的担忧和焦虑，相关及固有刺激为疲乏和初期伤口疼痛。

Stephens等[16]发现90%术后1周的乳腺癌患者表示此时急需面对的问题是害怕和焦虑。包括害怕疾病的复发和转移、担心术后化疗引起的身体乏力和脱发等问题和对生活的前景感到焦虑，不知道该怎样平衡和处理好自己未来的生活。以上这些都增加了患者的焦虑程度，从而导致失眠等睡眠相关问题的发生。另外，研究表明疲乏与睡眠困难相关，包括影响入睡时间和夜间醒来的频率[17]。同时，伤口愈合前患者感受到的疼痛仍较明显，成为睡眠质量下降的另一重要原因。

居家照护中可采取的措施有：(1)鼓励患者说出自己的想法，发放健康教育手册，使患者了解病情，促进其对疾病预后及后续治疗的认识；(2)定期进行家庭访视和电话随访，以了解患者疾病不同时期的需要，并告知精神因素对疾病的负面影响。(3)胸部切口大、疼痛等原因影响胸式呼吸,应通过腹式呼吸运动,帮助患者减轻疼痛，改善睡眠[18]。(4)对缓解疲乏的措施如3.1.1所述。

3.1.3 营养 这方面常见的无效性反应为食欲下降，其主要刺激为术后辅助治疗引起的不良反应，相关及固有刺激为焦虑。姚聪等[19]对乳腺癌患者手术前后、每疗程化疗前后总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)和淋巴细胞计数(TLC)进行分析，结果显示术后、化疗后患者TP和ALB的水平均较降低。可见，手术和术后辅助治疗都会影响患者的营养状况。而营养不良会造成机体免疫力下降，不利于术后恢复并加重经济负担。对于化疗患者，更会降低其对治疗的耐受性，对患者的生理、心理造成负面影响[19]。因此，术后的营养显得尤为重要。

居家照护中可采取的措施有：(1)增加营养并注意禁忌的食物。指导患者进食多样化易消化的高蛋白质、高营养的食物，以加速伤口愈合，提高化疗耐受性[20]。忌高脂肪饮食，因脂肪酸经芳香化可转化为雌激素，而乳腺癌作为一种激素依赖性肿瘤，雌激素在其发生、发展过程中起着至关重要的作用[21]。(2)指导患者定时定量进食，经常变化食谱[22]。(3)对于化疗后发生口腔溃疡的患者，指导进食软质、流质等易于吞咽的食物，勤漱口，减少口腔不适。(4)给予心理支持，详见3.2、3.3、3.4的护理措施。

3.2 自我概念 RAM中自我概念包括生理自我和心理自我两个维度，前者可分为身体感觉和身体形象，后者则包括自我恒定、自我期望、道德-伦理-精神自我[5]。对于乳腺癌术后患者，其无效性适应主要出现在身体形象方面。最常见的无效性反应为自我形象紊乱，其主要刺激为手术和化疗导致的身体形象改变，相关及固有刺激为年龄、文化程度等因素。Mccann等[23]的研究指出，身体上的改变,包括乳房缺如、脱发、术后瘢痕等可导致患者自我认知障碍。程然等[24]认为，乳腺癌患者由于要承受乳房缺失造成的巨大心理冲击,使其自我评价降低，造成自我形象紊乱。而在梁丰等[25]的研究中，多数患者难以接受化疗所导致的脱发。另外，李瑜等[26]、廖少玲等[27]的研究表明患者年龄越小，受教育程度越高，乳房缺失给她们带来的心理压力越大，发生自我形象紊乱的概率越高。考虑原因为年龄大和学历低的女性更多地将注意力转移到孩子、父母及身体健康状况身上，而年轻患者出于对美和时尚的追求、高学历女性自我价值感比较高，术后其更多感受到自身改变对婚姻关系的负面影响，术后乳房缺失对她们的冲击更大。

居家照护中可采取的措施有：(1)鼓励患者说出自身顾虑，并针对患者的心理顾虑进行宣教。如介绍乳房重建的可能及注意事项；化疗结束后头发可恢复如前；通过医学专业知识及同类病友的现身说法等，引导患者积极正确地看待术后的乳房问题，协助患者能够面对事实并建立重返正常生活的勇气[28-29]。(2)对于中青年和文化程度高的患者，应重点说明除形象和自我价值外其他责任的重要性，让其对社会、家庭充满爱心及责任，增强其自信心。与此同时要求配偶等照护者多关爱和体贴患者，减轻患者失落感。

3.3 角色功能 RAM中角色功能包括第一角色、第二角色和第三角色[6]。乳腺癌术后患者其无效性适应多表现为角色适应不良。主要刺激为由妻子、母亲等照顾者角色变为被照顾者，相关及固有刺激为活动、身体形象及体力的改变。

妻子角色方面，仇晓霞[30]和Landmark等[31]的研究均显示乳腺癌术后患者由于疾病的影响产生自卑心理、羞耻感、害羞、不善于表达情感等而使性欲下降以及不知道病后是否还可以有性生活，担心在一起会妊娠或加重病情，因此性生活次数减少甚至消失。在母亲角色方面，乳腺癌患者一方面想告诉孩子自己的病情，另一方面又不想引起孩子不必要的担心，并且体力下降也使患者对孩子的照顾减少，因而易在心理上产生内疚感。

居家照护中可采取的措施有：(1)给予患者性生活方面的指导，使患者认识到手术伤口愈合后即可恢复正常性生活。正常和谐的性生活有助于夫妻情感交流，能促使患者以更积极的态度面对疾病[32]。(2)给予配偶及其他家庭成员疾病相关知识教育、心理宣泄和疏导技能指导，构建信息交流平台，提高家属的心理应对能力[33]，增强家庭成员间的相互鼓励和支持；(3)针对活动、身体形象及体力改变等刺激，采取的护理措施如前所述。

3.4 相互依赖 主要无效性反应为对人际关系的重新适应不良，主要刺激为患病后患者家庭和社会关系的改变。由于乳腺癌患者患病后害怕成为家庭的负担，并且家庭成员更要承担起照顾患者、支撑家庭的重任，两者都需要重新适应新的家庭关系[34]。此外，患者治疗期间社会活动减少，而当患者回归到工作岗位时，身体上的改变和患肢不能负重导致的力量改变对其重新适应社会则产生较大影响[31]。

居家照护中可采取的措施有：(1)为照顾者提供情感支持，鼓励家庭成员共同参与决策和共同学习疾病相关知识，这有助于家庭关系的重建并回归家庭原有生活状态[35]；(2)在康复期鼓励患者参加社会活动，使其尽快适应社会关系的转变，为回归工作岗位做好准备。(3)研究表明患者和照顾者都渴望从医护人员处获得疾病治疗和康复的知识，可定期进行访视或电话随访，提供专业支持[16]。(4)医护人员应为患者提供社会交流的渠道，如组织乳腺癌患者小组间交流，互相借鉴各自处理人际关系的经验等，有助于改善患者的社会关系，促进身心健康。

4 RAM在应用中的优缺点

RAM在以上运用中既有其优势，亦有其不足之处。优势主要体现在：(1)为乳腺癌的居家照护提供了一个系统的理论指导和一个全面的评估方式，并强调针对每个问题找出所有的影响因素，以保证干预措施的针对性及效率性；(2)为照护者辨别最突出和最有意义的问题提供理论依据，从而针对最重要的护理问题采取干预，具有较强的可操作性[36]；(3)RAM把人看成一个身、心、社会结合的个体，将其运用于康复护理、家庭与社区护理中[37]，通过评估患者生理、心理和社会这几方面的需要，尤其是具体考虑了患者的多重社会关系，更显人性化。

其不足之处表现为：(1)RAM运用程序较复杂，在实际应用中会花费较多时间；(2)该模式主要强调对患者现存的无效反应进行护理，忽视了对潜在无效反应的预防和对健康的促进作用。(3)在对适应水平4个方面进行评估时，有些刺激是重叠的且可以产生多种无效性反应，实际应用时需仔细考虑。

综上所述，根据RAM乳腺癌患者术后面临着乳房缺失、手术并发症、化疗毒副作用和预后等挑战，回归家庭和社会后，容易在生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖4个方面出现无效适应反应，社区护理工作者应针对其无效性反应找出相应的刺激，从而在居家照护中采取相应的干预措施，促进其术后康复和生活质量的改善。

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