国外社区老年人骨质疏松性骨折综合干预研究进展

刘素香 王玉环

(石河子大学医学院，新疆 石河子 832002)

骨质疏松(OP)以骨密度(BMD)降低、骨微观结构退化为特征，导致骨折风险增加〔1〕，严重后果是发生OP性骨折(脆性骨折)。据WHO资料显示，每年大约有 170万人因OP发生髓部骨折，到2050年可能增加到630万，其中75%的病例将会出现在发展中国家。尽管髋部骨折后的近几周内生存率有所改善，但是年死亡率在过去的40年中并未改善〔2〕。目前最有效的处理方法是预防。本文主要对国外社区老年人OP性骨折综合干预研究进行综述。

1 OP性骨折的危险因素

OP性骨折的危险因素包括：年龄、性别、种族、地域、饮食、生活方式、激素状态、BMD、骨质量、体重指数和病史〔3〕。人群中75%以上的髋部骨折发生在女性；65岁以上的老年人髋部骨折的发生率，男女性别比例为1∶2〔4，5〕；在瑞典，老年人在50岁时OP性骨折的生存风险，女性为46%，男性为22%，在美国相应的数据分别为40%和13%〔6〕；不良的生活方式如缺乏体力活动、低钙饮食、维生素D(VD)缺乏、吸烟、大量饮用咖啡、酗酒是导致OP性骨折发生的危险因素。其中，低体重、素食、酗酒、低钙饮食、吸烟、大量饮用咖啡、长期应用糖皮质激素、缺乏体力活动、VD缺乏等为可改变因素，既往骨折史、绝经等为不可改变因素。跌倒也是导致老年人骨折的重要危险因素，研究发现大约90%～95%的髋部骨折〔7〕，75%的肱骨近端骨折，95%的远端前臂骨折和25%的脊柱骨折都是由跌倒引起的〔3〕。

2 国外社区老年人OP性骨折综合干预研究现状

妇女对OP的关注程度远远低于恶性肿瘤、心血管疾病、精神障碍疾病。60.8%的女性听说过OP，仅44.9%的女性能正确理解OP的定义〔8〕。其中，社会经济状况较好、年龄越小、教育水平越高对OP的相关知识掌握越好〔9，10〕，在行为依从性及态度方面，OP性骨折高风险群体中低收入者、男性群体及OP性骨折低风险群体中教育程度低的老年人较差。

2.1健康教育干预现状 1988年瑞典政府和WHO在瑞典的东约特兰城市发动实施OP预防干预的健康教育和健康促进方案，研究表明：OP社区干预是有根据、确实可行的，然而十年后评价该项目的效果，却发现干预人群OP相关知识并没有获得显著改变〔11〕。

从20世纪90年代开始，其他一些发达国家先后开展了OP社区人群干预研究，主要是通过健康教育手段，围绕合理膳食、补充足够的钙及适量锻炼两大基本措施。研究发现：老年人在相关知识的掌握、预防的态度及其健康行为上较差〔12〕，采取健康教育综合干预能够有效提高社区老年人对OP的认知程度、预防态度和行为。Francis等〔13〕采用OP预防与自我管理课程将198名40岁以上平均63岁妇女分为干预组103名，对照组95名进行为期4 w的课程培训，结果发现：干预组OP知识加深及日常行为改变均较对照组明显。Linds等〔14〕在美国新泽西州南部地区将110名25～75岁的女性分成三个年龄组(25～44岁、45～59岁、60～75岁)，采用多种形式的健康教育(授课、示范、实践活动、直观教具、书面材料)进行3个月的随访干预，与对照组相比，干预组更倾向于改变日常钙摄入行为。此外，对50岁以上中老年人进行随机对照试验，结果发现单独的钙补充或联合补充钙和VD可将骨折相对风险降低12%〔15〕。目前,大多数饮食指南建议老年人日常钙摄入量为1 000～1 300 mg/d(包括饮食和钙剂补充)〔16〕。Jackson等〔17〕肯定了钙加VD补充剂可将60岁以上妇女髋部骨折降低21%。

为了评估循证指南是否可提高健康教育效果，Yoshimi等〔18〕将100个市健康中心随机分成干预组51个和对照组49个，进行为期一年的干预，干预组发放社区健康OP和OP性骨折预防的循证指南(日本2004年10月颁布的OP预防循证实践指南)，采用书面形式要求干预组和对照组分别运用指南和指南以外的信息资料修改OP和OP性骨折预防项目。结果发现：干预组仅有50%的健康中心使用指南，但与之前的研究报道中指南的使用率35%～49%〔19～21〕相比，还是比较高的；而且干预组绝经妇女膳食钙摄入和老年人体育锻炼的健康教育执行率较高，钙、VD的摄入和运动的具体建议更加有证可循。

Sedlak等〔22〕以成人学习理论和健康信念模式理论为理论框架，对社区老年人实施OP一级预防的健康教育干预试验，结果发现：干预试验能够有效提高干预人群的OP知识，但是OP防治相关信念和行为没有发生显著改变。

Patricia等〔23〕将201例55岁以上OP高危病人分为干预组101例，对照组100例进行为期一年的多层面的社区干预。该干预由初级护理医师、护士和患者共同参与，干预内容包括BMD测试、健康教育和OP治疗的建议。结果发现：多层面的社区干预可以提高OP高危病人的管理。采用OP药物治疗的患者干预组比对照组增多了29%，干预组摄食钙和VD的人数显著增多。由此可以看出，多层面的社区干预比单一的干预方式效果好。

2.2运动干预现状 15 min/d的适度运动可以显著延长寿命，降低患癌症和其他疾病的风险〔24〕。3次/w，20 min/次的适度冲击训练，阻力训练或振动疗法能增加BMD〔25，26〕。运动可通过增强肌肉张力、平衡和协调性，降低跌倒的风险〔27〕。适度运动可作为骨骼健康项目之一。

运动对BMD的影响比重(40%)远远超过了与骨代谢相关的钙剂、VD对骨强度的影响(3%～10%)。短期的、重复性的、多方位的机械负荷运动可以增加骨强度，这个过程受运动强度、运动频率和运动时间的影响，例如冲击训练、力量训练、平衡和协调训练既可维持或增加脊柱和髋部BMD，又可降低OP和OP患者跌倒的频率〔28〕。Sinaki等〔29〕将50名58～75岁绝经后妇女分成干预组27名，对照组23名，进行为期2年渐进性、抗阻性背肌力训练，结果发现：干预组背部肌力增强。停止运动干预，8年后干预组与对照组相比，仍有较强的背力、较高的BMD、较低的脊柱骨折概率，而且对照组压缩性骨折的相对危险性为干预组的2.7倍，运动锻炼可增强肌肉力量，即使终止锻炼，运动效应也会持续很久。长期科学地进行身体锻炼能维护和提高BMD，增强肌肉力量，提高平衡能力，减少跌倒的危险性，降低OP性骨折的发生率。

运动的强度对于骨质的影响也是一个值得研究的方向。Kemmler等〔30〕对围绝经期妇女的几个研究显示：高强度、高阻抗运动、负重运动、跳跃运动及冲击运动均不仅能抑制受力部位BMD的下降，而且能增加骨粗度和骨矿质含量，结果使妇女受力部位的骨变粗，骨孔洞减少，从而降低骨折的危险性。

相关数据已经表明，有规律的负重运动和钙和(或)VD补充已分别显示有利于增强骨骼强度。然而，它们的作用机制是不同的。运动可针对性地提高骨膜沉积和(或)减少骨质吸收，而钙的作用机制是减缓骨质流失。尽管作用机制不同，钙补充可增强负重运动对股骨颈BMD的影响，运动对中老年妇女造成的骨骼效应倾向于依赖充足的膳食钙摄入，大约1 000 mg/d。Sonja等〔31〕对180名50～79岁的男性进行18个月的析因设计随机对照试验，随机分成四组：运动+强化奶组(45名)；运动组(46名)；强化奶组(45名)；对照组(44名)，结果发现：运动可以增加腰椎骨小梁和股骨颈的BMD，但强化奶对骨骼的任何部位都没有影响，运动与强化奶之间没有协同效应。这表明，基线数据中钙(1 000 mg/d)和VD(35 ng/ml)的摄入量是足够的，额外补钙和VD并没有增强运动的骨骼效应。在一定条件下，运动疗法与钙、VD之间有协同效应，相结合能协同减少骨丢失、促进钙吸收和新骨形成，其影响主要发生在松质骨。

2.3防跌倒现状 发生跌倒的老年人中，5%～10%致骨折，发生骨折的老年人中有90%是由于跌倒所致〔32〕。多因素的跌倒风险评估和管理项目是预防社区老年人跌倒最有效的策略，可将跌倒的发生率降低18%〔33〕。Ellen等〔34〕通过对1996～2007年有关社区老年人的防跌倒干预文献522篇进行综述分析发现：多层面的跌倒干预措施比单一的干预措施更有效，这些跌倒干预措施包括健康和跌倒风险评估，正确的视力评估，居家环境风险评估，对有关跌倒的危险因素进行健康教育，饮食和运动指导；运动干预可以有效地降低跌倒的发生率，运动干预项目包括肌力训练、平衡训练、耐力训练，时间应不少于12 w，将这些运动联合起来使用，防跌倒的效果会更佳；对居家环境进行风险评估，提出改善措施，可以降低跌倒的发生率。

Claire等〔35〕发现：对65岁以上的社区老年人进行多学科的日间医院再跌倒评估并采取相应的干预措施，可以使社区老年人再跌倒的绝对风险降低9%；然而社区护士对老年人进行跌倒风险评估后采取的干预措施，并没有使老年人再跌倒的风险降低。在老年人再跌倒的风险评估和管理上，社区护士的知识和经验没有日间医院的医生丰富，导致干预效果不同。在医院设有跌倒预防门诊，老年人跌倒后，要到医院接受正规检查，然后采取有针对性的干预措施，降低再跌倒的概率。

髋保护器可以预防OP患者跌倒骨折，对提高运动能力有积极作用。髋保护器可以减少老年人跌倒的次数，据Van Schoor等〔36〕报道：使用髋保护器的276个老年人在一年内发生跌倒的次数是727次，对照组的285个老年人发生跌倒的次数是1 075次，而且使用髋保护器的患者比未使用者害怕跌倒者少，使用者有更强的防跌倒自信(自己防止跌倒的自信或信心)。髋保护器能降低髋部骨折的风险，但并不是所有患者都愿意长期使用，患者的依从性、髋保护器的舒适性成了研究者关注的重要因素。O'Halloran等〔37〕发现：在研究开始时有37%的研究对象愿意使用髋保护器，24 w后随访发现使用者只有24%，72 w后只有20%。通过综合分析近年来髋保护器的相关资料发现：支持髋保护器有效的证据正逐渐弱化，髋保护器可以降低养老机构老年人髋部骨折的概率，但对社区老年人髋部骨折效果不明显〔38〕，老年人对髋保护器的接受率和依从性仍然是悬而未决的问题。

3 小 结

OP又被称作“沉默性疾病”，因为在症状(疼痛和骨折)显现之前，疾病过程发展已久。因此，WHO将OP列为非传染性疾病中最重要的健康问题之一。尽早预防可以避免OP及其骨折。及早发现高危人群，开展预防OP健康教育，提高老年人群自我防范意识，合理膳食，补充充足的钙和VD，适当运动锻炼，指导老年人建立良好的生活方式，提供适合老年人的居住环境，预防老年人跌倒等措施是降低OP性骨折的较好措施。

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