老年特发性乙状结肠破裂22例

申哲洙 谭正力 沈 凯 张小虎

(首都医科大学附属北京同仁医院普通外科，北京 100730)

特发性乙状结肠穿孔临床少见，多发生于老年人，是老年人急腹症的原因之一。因其缺乏特异性临床表现，极易误诊。术前明确诊断困难，误诊率、病死率高。本文回顾分析老年特发性乙状结肠破裂患者的临床特点。

1 临床资料

1.1一般资料 2004年6月至2011年12月我院老年特发性乙状结肠破裂患者22例，男9例，女13例；年龄61～86岁，平均70.3岁。发病至就诊时间3～40 h，平均16.4 h。发病前均无外伤史，并发症有便秘20例、糖尿病18例、高血压19例、慢性支气管炎16例、前列腺增生7例。

1.2临床表现 均突然发病，首发症状为左下腹或下腹痛，并进行性加重迅速向全腹蔓延为全腹痛。伴有腹胀、呕吐及肛门排气排便消失等肠梗阻症状。体检：均急性痛苦面容，部分伴有高热，均全腹压痛，伴全腹反跳痛及肌紧张，呈板状硬，肠鸣音减弱或消失。肛门检查有硬结性粪块。其中10例，从发病至就诊时间超过10 h，出现血压下降，脉搏加快伴呼吸急促等感染性休克表现。15例腹腔穿刺有肠内容物或粪便样物。

1.3影像学检查 行腹部B超检查16例发现腹腔积液，行腹部X线或CT检查18例发现膈下游离气体，部分病人还有肠梗阻征象。

1.4术前确诊情况 术前确诊3例，其余均误诊(86.36%)。其中误诊为急性阑尾炎穿孔7例、上消化道穿孔10例、乙状结肠扭转伴绞窄性肠梗阻2例。因术中或术后确诊为直肠癌、乙状结肠癌而继发的乙状结肠穿孔未统计在内。

1.5术中情况 均在急诊全麻或硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中发现腹腔内积臭味脓液和大量粪渣，清除脓液和粪渣后，发现乙状结肠穿孔，直径0.5～3 cm。穿孔部位多为乙状结肠直肠交界处(Sudeck临界点)20例，乙状结肠中下段2例，穿孔均位于对系膜缘，裂口呈撕裂状，结肠内充满干硬粪块。用大量生理盐水冲洗腹腔后，将肠管内大便由造漏口挤出或挤入要切的肠管内一并切除。术后病理切片均提示乙状结肠穿孔周围肠管慢性炎症伴急性缺血坏死。

1.6治疗和术式选择 根据病人的具体情况选择不同的手术方式。原则是简单快捷，在快速挽救生命的前提下，尽量保持正常排便通道，提高病人的生活质量。采用的手术方式：①术中行乙状结肠下端及直肠上端切除，远端关闭，近端乙状结肠造漏术(Hartmans 造漏术)18例。②穿孔处乙状结肠修补，横结肠双腔造漏术2例。③穿孔处乙状结肠修补后并将穿孔乙状结肠行袢式造漏术1例。④乙状结肠穿孔处修补周围引流术1例。

1.7治疗结果 术后经积极的抗感染及支持治疗，治愈11例，其中5例术后3～6个月后行造漏口还纳手术。11例术后1～10 d死于严重的感染性休克及多器官衰竭，其中10例发病至就诊时间均>10 h，且首诊时均已存在严重感染性休克，死亡率达50%。

1.8患者就诊时间与死亡率的关系 患者10 h前就诊〔3 h 2例，6 h 9例(死亡1例，死亡率11.11%)〕与10 h后就诊死亡率〔11例，死亡10例(90.90%)〕有显著差异(P<0.05)。

2 讨 论

特发性乙状结肠破裂又称乙状结肠自发性破裂，指正常肠管在无任何病变或外伤的情况下，突然发生破裂。其确切病因尚不清楚，因其病理检查无特异性病变而得名。本病诊断困难，大多被延迟诊断或误诊，病死率极高。Yamazaki等〔1〕首先根据乙状结肠自发好发部位提出Sudeck临界点的概念，认为乙状结肠直肠动脉和直肠上动脉之间无吻合，故乙状结肠和直肠交界处存在生理性的缺血因素。在老年患者，尤其合并有肥胖、糖尿病和心血管疾病，周围血管硬化及血管舒缩性减弱，可能进一步加重该处肠壁的完全缺血坏死而致急性穿孔破裂。Tokunakga等〔2〕报道该病好发部位为腹膜返折附近的直肠前壁、直肠乙状结肠交界处和乙状结肠肠袢的系膜对缘。Pomerants等指出乙状结肠破裂主要外因是便秘和直肠脱垂，腹内压和肠内压突然增高〔3〕。

由于本病缺乏特异性的临床表现，临床医生术前往往误诊率较高，Serpell等〔4〕报道误诊率达90%，术前确诊率<10%。误诊的主要原因：①临床医师对本病认识不足。②临床医师对病史询问不详细，对便秘等特殊病史不够重视；对诊断性腹腔穿刺、肛门指检等传统体检不够重视，过分依赖医疗仪器检查，对病情缺乏综合分析。③本病少见，并缺乏特异性的临床表现及体征，缺乏有效的辅助检查手段。④老年人反应迟钝，病史叙述不清。因机体抵抗力不同，腹痛及腹膜炎体征不典型等原因，发病早期多未能及时就诊等等。当临床上遇到老年人急腹症时，其他原因不易解释时，应高度怀疑本病。

本病一旦确诊，需及早手术。治疗成功的关键在于早诊断、早手术和恰当的手术方式的选择及术后的积极抗感染休克和营养支持治疗。曹荣格等〔5〕报道该病死亡率达46.9%。就诊时间越晚腹腔污染程度越高，患者越容易发生感染性休克并难以纠正有关。另外患者的死亡与手术处理的准确性、全身状况及是否合并其他疾病有关。手术方式的选择要根据病人的具体情况，按损伤控制性理论以挽救生命保证生活质量为原则。Hartmans术式为本病的较理想的常用术式，其优点是既切除了乙状结肠破裂的好发部位，又解决了本病其他术式手术治愈后的复发。

3 参考文献

1Yamazaki T，Shirai Y，Tada T，etal. Ischemic coltis arising in watershed areas of the colonnic blood supply：a report of two case〔J〕.Surg Today，1997;27(5):460-2.

2Tokunaga Y，Hata K，Nishitai R，etal.Spontaeous perforation of the rectum with possible stercoral etiology：report of a case and review of the literature〔J〕.Surg Today，1998;28(9)：927-39.

3Pomerants RA，Mitchel KB，Hines JR .Spontaneous perforation of the colon and rectum：two cases reports and review of the literature emphasizing management principles〔J〕.Contenp Surg，1990;37：28-32.

4Serpell TW，Nicholls RJ.Stercoral perforation of the colon〔J〕.Br J Surg，1990;77(12)：1325-9.

5曹荣格，汪 迎，曹 斌.乙状结肠自发性穿孔的诊治探讨〔J〕.安徽医科大学学报,2009；44(1):114-6.