凉血散瘀法治疗急性出血性中风的立论依据

田同良 解姗姗 朱应征

（河南省郑州市第九人民医院，河南 郑州 450053）

凉血散瘀法治疗急性出血性中风的立论依据

田同良 解姗姗 朱应征

（河南省郑州市第九人民医院，河南 郑州 450053）

急性出血性中风 瘀热阻窍 凉血散瘀

中风根据有无神志改变分为中经络与中脏腑，仅有肢体功能障碍等症状无神志改变称为中经络，合并有神志改变者称为中脏腑。中脏腑又根据其虚实分为闭证与脱证。历代医家治疗中风闭证多应用镇肝息风、化痰清热开窍、温经活络诸法，虽能取得疗效，但效果不理想。笔者认为，急性出血性中风偏侧肢体障碍、痰火上攻为标，其本在于瘀热上行阻于脑部。笔者从瘀热立论，应用凉血散瘀法治疗急性出血性中风，以期在理论上有所创新，疗效上有所突破。

1 从瘀热论治急性出血性中风的文献依据

古代医籍中无中风专论，散见于偏枯、眩晕、中风、厥证、风痱等论述中，其病理因素多为瘀、热；病机多为瘀热阻窍。《脉诀》中明确指出“热则生风，故云风自火出”。刘河间曰“诸逆冲上，皆属于火”。认为中风瘫痪因肾水虚衰，心火旺盛，水不能制火，火气逆乱，导致偏侧肢体瘫痪。强调了“火热”对于急性中风发病的重要性。

中医典籍中，中风发病与瘀血相关性的论述颇多。《医方类聚》说“大中风”皆因阴阳脏腑失调，荣卫血气错乱，以至“经道或虚或塞”而发病。《赤水玄珠》论中风起初宜理气消痰以息风，日久养血行血和血以息风，并指出“治风先治血，血行风自灭；顺气和血，斯得病情”，暗示瘀血是中风的重要病理因素；王清任更为重视瘀血，其所创制的活血化瘀方剂至今仍在中风的治疗中广泛应用。中风病位在脑。《素问·调经论》指出“血之与气，并走于上，则为大厥。”《素问·生气通天论》云“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。明·方广《丹溪心法附余·附诸方》论述老年因怒而中风时曰“火载痰上，所以舌僵不语，口眼歪斜，痰涎壅盛也”。诸论述均提及其病位在上，即脑部。王肯堂在《证治准绳》明确指出病位在脑，认为“盖髓海真气所聚，卒不受犯，受邪则死不可治”。

古代医家虽未明确指出中风病机为瘀热阻窍，仍可见到类似论述。《内经》中“血之与气，并走于上，则为大厥”之“气”实指“热”；“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”之“血菀于上”实指血与气上冲于脑部，瘀血阻窍。

2 急性出血性中风瘀热阻窍证的辨证依据

急性出血性中风临床症状包括神志异常与形体改变。“神”的改变：卒然昏到，不省人事，或神志恍惚，或昏蒙不语，或躁扰不宁。“形”的改变：偏侧肢体瘫痪、强痉拘急，舌强失语，口歪眼斜，腹胀硬满，便干便秘，发热甚至高热，或身热夜甚，或自觉烦热、潮热；面唇红赤或深紫；舌质红绛或紫黯，苔黄燥；脉弦滑数或结。气血上冲于脑，脑窍闭阻，瘀热之邪入里内陷心包，蒙蔽心神，神机失灵。典型表现为突然昏仆、不省人事；非典型者可表现为嗜睡、昏蒙不语、神志恍惚等神识抑制状态，亦可表现为心烦、躁扰不宁、谵语等神识亢奋状态，为所致。半身不遂、肢体抽搐、痉厥、舌强语謇等“形”的改变系瘀热之邪内入营血，热煎营阴成痰，瘀阻脉络，邪陷心肝，经络失润。发热甚至高热，现代医学认为，颅内血肿吸收，或呼吸道、泌尿道感染，或病变累及丘脑，皆可致体温调功能障碍，体温升高。中医认为其病机为外邪内侵或内热亢炽，煎灼津液，郁而不能外发；部分病人发热表现为身热夜甚，夜间在表之阳气内藏，与血分之热邪互结，煎津耗液；或表现为烘热、烦热、潮热，为瘀血与热邪相互搏结，内热扰心，蒸腾于上所致；面唇潮红或深紫为瘀热阻窍，郁于上部不能外达的典型特征。腹胀硬满，便干便秘，为脾胃运化失司，气机阻滞，升降失调所致。急性出血性中风患者多见舌质红绛或紫黯，苔黄燥；脉弦滑数或结，皆为瘀热征象。

从CT或MRI检查亦可以判断瘀热阻脑之轻重。CT或MRI示基底节区、脑叶出血小于30 mL，丘脑出血小于15 mL，小脑出血小于10 mL，出血量少，瘀热阻窍的临床表现轻，多无神志改变及明显神经功能障碍［1］。CT或MRI示基底节区、脑叶出血大于等于30 mL，丘脑出血大于等于15 mL，小脑出血大于等于10 mL［1］，脑络破损，出血量大，压迫生命中枢，瘀热阻窍的临床表现较重，出现神昏谵语等神志改变及神经功能障碍，此类病例变化多端，易迅速演变为脱证。此外，实验室相关检查亦可提示“瘀热”的存在，“热”与炎症相关，“瘀”则与血液成分的改变相关。急性出血性中风患者血白细胞总数、中性粒细胞百分比升高显著；纤溶、凝血系统异常，如组织型纤溶酶原激活物（t-PA）［2］和尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）［3］、血栓调节蛋白（TM）、纤溶酶原（PLG）、纤溶酶（PL）活性、血小板功能相关物质血栓素B2（TXB2）［4］、6酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）［5］，凝血因子活性等物质发生异常；DIC形成，血黏度增高，血液流变学异常。瘀热互结脉络，灼伤阴津，血液黏稠，运行缓慢，进一步加重瘀热阻滞经络，甚至导致因瘀而出血，这些血液指标的改变，则从另一角度提示瘀热病理因素的存在。

3 凉血散瘀法治疗急性出血性中风的临床依据

近几十年来，诸多中医临床学家致力于中风的治疗，实践证明，若能从“瘀热阻窍”的病机着手，应用凉血散瘀法治疗急性出血性中风，疗效颇佳。周仲瑛教授依据凉血散瘀法创制凉血通瘀注射液和口服液（大黄、水牛角片、黑山栀、生地黄、赤芍等）分别治疗急性出血性中风32例，随机设西药常规治疗对照组31例。结果示用药后意识障碍恢复率、存活率、神经系统总积分下降率，凉血通瘀注射液和口服液组皆明显优于对照组。实验证明凉血通瘀注射液、口服液均有促进脑内血块的吸收、缓解脑水肿、改善神经功能缺损，恢复肢体功能等多种作用［6］。顾宁应用凉血通瘀注射液治疗32例急性脑出血患者亦取得显著疗效［7］。黄桂华临床观察治疗急性出血性中风瘀热阻窍证64例，其中用凉血散瘀合剂治疗确诊为急性脑出血患者 （发病48 h内入院）30例，并与单纯西医内科综合疗法的对照组30例进行随机对照。结果显示治疗组主要症状、体征的起效和消失时间均明显短于对照组；血液流变学指标改善程度、脑水肿程度及血肿吸收时间均明显优于对照组；治疗前两组血浆纤维蛋白原含量、D-D聚体、血红蛋白、血小板计数、白细胞和血浆蛋白等指标均明显升高，治疗后，治疗组较对照组均先行恢复正常。凉血散瘀法治疗出血性中风既能清除血分之热，又能止血、消散瘀血，从而改善血检查指标，减轻脑水肿，促进血肿吸收，缓解神经受压而导致的损伤，故能有效地治疗出血性中风，恢复肢体功能［8］。

4 凉血散瘀法治疗急性出血性中风的特点

“凉血散瘀”，寓有凉血清热、散瘀通脉、通腑泄热多方面的涵义。其特点概括为：见血不独收涩止血，而在消散离经之血；攻瘀不在破血，而在凉血以散瘀热；治热不在清，而在顺与降，使上亢之阳回潜下焦不妄动。此不同于活血化瘀、破血逐瘀、清热泻火诸法。（1）凉血清热，直清血分之热势。张景岳曰“治热必从血分，甚者用苦寒，微则用甘凉”，开创了凉血清热法治疗中风的先河。凉血与清热相辅相成，凉血有助清热，清热有助凉血，针对直接病因，直折“热”势。血分之热缓解，防止其继续迫血妄行，出血量进一步扩大；同时预防血热伤津，煎津成痰瘀，郁而化热，热势进一步增加，从而病情加重；凉血清热对已生之瘀热亦有清除作用，使血流畅通。“治风先治血，血行风自灭”，亦提示通过凉血清热，以灭风火内炽之势，有助于宁血止血，预防继发性出血。（2）通腑顺降，扭转逆乱之血气。瘀热互结脑窍，亦与阳明热结相关。胃肠为人体气机升降之枢纽，“血气并走于上”气血壅塞脑部发生瘀血，则气机不降，胃腑积滞内停，热气上蒸脑部，进一步加重瘀热阻窍。故治疗急性出血性中风须通胃腑泻积热，以顺降阳明，热从外解。及时应用通腑之法，既能给邪以出路，又能“釜底抽薪”，达到上病下取，“以下为清”的目的，以此平抑肝风痰火上逆之势，平息血分瘀热之蒸腾。（3）散瘀通脉以治血。此治血包括消除蓄血、畅通血行两层含义。消散脑中血肿，缓解血肿对中枢神经的压迫，降低颅内压，是治疗急性出血性中风的首要目标。脑中血肿既是瘀热上冲的病理结果，亦是引起瘀热阻窍、搏结不去的病理原因。散瘀通脉可以消散脑中之蓄血，以防郁而生热，瘀热互结；通脉散瘀亦可畅通周身脉络，促进血液运行，以免血与热结，灼伤阴津，致血液黏稠；血热易生风，血行风自灭，行血散血可有效地防止动风及酿痰。

5 讨论

现代中医临床医师认为急性出血性中风病机为肝肾阴虚，肝阳上亢，气血上冲脑部所致，治疗以镇肝息风，通腑泄热为主，方用镇肝熄风汤加减，忽略了瘀血病理因素的存在，受现代西医观点的影响，认为脑部出血，如加用活血化瘀药物，易引起二次出血。严容通过实验对比研究认为，急性出血性中风在6～24 h后应用活血化瘀药较安全［9］。凉血散瘀药攻破瘀血能力较弱，适合瘀热阻窍之病机，更加安全，如丹参、生赤芍、牡丹皮之类。部分中医师认为急性出血性中风病机为气虚气血无力上行而致脑部瘀血，治疗喜用补阳还五汤加减。其实，急性出血性中风临床证型为气虚血瘀者甚少，多为肝阳上亢，血压偏高，补阳还伍汤中黄芪与药物温热的活血化瘀药物合用补气助推瘀热上行，加重病情，更有人提出黄芪量大降压，量小升压，笔者不敢苟同。本文通过文献、临床辨证及西医检查、临床治疗效果多方面验证，瘀与热是急性出血性中风的主要病理因素，其病机为气血上冲，瘀热阻窍，应用凉血散瘀法即凉血清热、散瘀通脉、通腑泄热消除病理因素，适合病机，效果更佳。

［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科技出版社，2005：866.

［2］ 丛玉隆.血液学体液学检验与临床释疑［M］.北京：人民军医出版社，2004：150.

［3］ 邵泽伟.急危重症实验检查［M］.北京：中国医药科技出版社，2007：139.

［4］ 张玉英.现代急重症临床进展［M］.长春：吉林科学技术出版社，2006：77.

［5］ 宋景贵，吴家幂，马存根.神经病学［M］.北京：人民军医出版社，2009：126.

［6］周仲瑛.出血性中风（瘀热阻窍证）证治的研究［J］.中医药学刊，2002，20（6）：709.

［7］顾宁.凉血通瘀注射液对急性脑出血患者近期疗效的影响［J］.新中医，2007，1（39）：40.

［8］唐桂华.凉血散瘀法治疗脑出血急性期机理探讨［J］.云南中医中药杂志，2006，27（1）：71.

［9］严容.活血化瘀法在出血性中风急性期的运用及常见问题探讨［J］.江西中医学院学报，2006，18（4）：12.

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1004-745X（2014）04-0659-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.041

2013-12-13）