自体静脉套接修复单侧喉返神经损伤的应用

李小华 葛建明 侯丽丽

自体静脉套接修复单侧喉返神经损伤的应用

李小华 葛建明 侯丽丽

目的探讨自体静脉套接修复单侧喉返神经损伤的可行性。方法回顾性分析10例甲状腺手术中喉返神经横断性损伤患者资料, 术中采用自体静脉套接端端吻合修复单侧喉返神经缺损。结果10例患者随访时间2年以上, 8例患者(80%)发音均接近正常, 2例患者(20%)发高音时略有嘶哑。间接喉镜提示2例声带完全恢复活动, 2例部分恢复, 6例无明显活动。结论自体静脉套接可有效修复单侧喉返神经损伤。

损伤；喉返神经；自体静脉

1 资料与方法

1.1一般资料 10例患者中男3例, 女7例, 年龄35～70岁,平均年龄52.2岁。所有患者均为甲状腺术中发现喉返神经被横断, 其中2例系喉返神经被肿瘤组织侵犯而予以部分切除, 其余8例均为术中误伤。原发疾病：甲状腺癌8例(80%),结节性甲状腺肿2例(20%)。损伤位于左侧8例, 右侧2例。手术方式：甲状腺全切、功能性颈清3例, 甲状腺全切、中央区淋巴结清扫6例, 甲状腺次全切除1例。

1.2手术方法 切断咽下缩肌、逆行显露喉返神经断端：取环甲肌外上缘止点水平下方, 甲状软骨外侧缘的咽下缩肌作为切入点, 此处咽下缩肌与甲状软骨之间存在解剖间隙,将止血钳经切入点插入此间隙后撑开, 自上而下沿虚线切开咽下缩肌, 逆行显露喉返神经断端。自体静脉套接端端吻合喉返神经手术方法：10例均使用自体颈前静脉行架桥式桥接法修复喉返神经缺损。

1.3手术效果评价 分别于术后1、3、6个月及间隔1年随访评价发音质量, 同时行间接喉镜观察声门、声带运动情况。

2 结果

术中10例均能顺利游离咽下缩肌逆行显露喉返神经断端, 其中, 损伤位于环甲关节至第二气管环处8例(80%), 位于第二气管环以下2例(20%), 损伤均为横断伤。

10例患者均获2年以上随访, 其中8例患者(80%)发音接近正常, 2例患者(20%)发高音时略有嘶哑。间接喉镜提示所有患者发音时声门闭合无裂隙, 2例声带完全恢复活动, 2例部分恢复, 6例无明显活动, 未见声带矛盾运动。

3 讨论

单侧喉返神经麻痹(URLNP)是甲状腺手术常见并发症,其中永久性喉返神经损伤率可高达3.5%［1］, 多发于甲状腺癌术中, 尤其多见于局部侵犯, 或气管旁淋巴结转移者及再次手术者。对于部分老年或术前已有肺功能受损患者, URLNP导致吞咽, 咳嗽时声门关闭不全, 引起的吸入性肺炎则是致命的。同时, 神经损伤可因发音问题致使生活质量下降［2］。目前, URLNP的治疗方法主要包括4个方面：①喉返神经再支配术；②甲状软骨成形术；③杓状软骨内移术；④声带内注射。其中喉返神经再支配术具有同时改善发音效果的优点, 主要包括：喉返神经端端吻合术、颈袢喉返神经吻合术、隔神经喉返神经吻合术等。目前针对甲状腺术中单侧喉返神经切断者, 多建议即刻行神经端端吻合术［3］。

吕新生［4］首次报道利用自体静脉移植桥接修复喉返神经缺损, 与自体神经移植桥接效果相近。作为移植物, 自体静脉具有来源方便、静脉壁薄、利于神经营养物质扩散、防止瘢痕纤维侵入等优点、作者于术中喉返神经端端吻合后,在其表面以自体颈前静脉覆盖, 术后随访2～3年, 8例患者(80%)发音均接近正常, 仅2例患者(20%)发高音时略有嘶哑,但间接喉镜观察仅有2例声带活动完全恢复, 2例部分恢复,其余无明显活动, 未发现术侧声带的矛盾运动。考虑喉返神经系由外展支和内收支神经纤维混杂构成, 行端端吻合后,远、近端神经轴突迷向性再生, 致使大部分患者不能恢复声带活动。但因喉内肌获得神经再支配, 恢复肌张力的同时,保持了声带的厚度及弹性, 因此明显改善患者发音质量［5］。

部分患者因肿瘤侵犯喉返神经致神经切除较多, 或神经断端经修剪后吻合有张力, 甚至缺损较大无法行端端吻合。为此, 术中采用切断咽下缩肌, 暴露神经入喉段, 自上向下逆行显露喉返神经, 不但有利于显露回缩的神经断端, 同时因去除了咽下缩肌的限制, 增加了喉返神经的游离度, 从而缩短断端间的距离, 减轻了吻合处的张力。在延期修复患者中, 该逆行显露法可避开初次手术所致粘连影响, 有利于寻找神经断端。本组10例患者均可利用此法顺利解剖出喉返神经断端并实施端端吻合术。

［1］ Affleck BD, Swartz K, Brennan J.Surgical considerations and controversies in thyroid and parathyroid surgery.Otolaryngol Clin North Am, 2003, 36(1):159-187.

［2］ Laccourreye O, Paczona R, Ageel M, et al.Intracordal autologous fat injection for aspiration after recurrent laryngeal nerve paralysis.Eur Arch Otorhinolaryngol, 1999, 256(9):458-461.

［3］ 陈世彩, 郑宏良, 周水淼, 等.喉返神经损伤早中期神经减压和神经吻合的对照研究.中华创伤杂志, 2005, 21(3):178-182.

［4］ 吕新生.自体静脉移植桥接修复喉返神经缺损.中华外科杂志, 1993, 31(1):40-42.

［5］ Hartl DM, Brasnu DF.Recurrent laryngeal nerve paralysis: current concept s and treatment: Part Ⅲ-Surgical options.Ear Nose Throat, 2001, 80(1):17-21.

2014-07-28］

215000 苏州市吴中人民医院乳腺外科