左卡尼汀对血液透析患者脑钠肽和C反应蛋白的影响

孙福州 靳蕊霞 董雪竹 王 健

(辽宁医学院，辽宁 锦州 121000)

慢性肾衰竭(CKD)维持性血液透析患者因长期钠水潴留、高血压、脂质代谢异常等因素常合并心功能不全，而心力衰竭是维持性血液透析患者最常见的死亡原因〔1〕。左卡尼汀是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源〔2〕，促进心肌细胞能量代谢，增加心肌收缩力；另外维持性血液透析患者体内长期、反复的微炎症状态是加重患者心血管疾病的重要因素，左卡尼汀通过调节物质代谢，减轻体内炎症状态，改善透析患者的营养状态，缓解心脏疾病加重因素，提高生存质量。本文旨在探讨维持性血液透析的患者应用左卡尼汀对血浆脑钠肽(BNP)和C反应蛋白(CRP)的影响，评估患者的心功能和炎症状态，并记录不良反应情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年9月至2012年9月在我院诊断为CKD5期并接受维持性血液透析的患者，行心脏彩超检查左室射血分数(LVEF)<50%的患者60例，男31例，女29例，年龄23～65岁，病史3～12个月。治疗时间≥3个月，随访至6个月。入选患者临床表现、生活习惯相似，透析时间、相同或相近。

1.2选择标准 ①美国肾脏病基金会K/DOQI对慢性肾脏病的分期，肾小球滤过(GFR)<10 ml/min；糖尿病性肾病患者GFR<15 ml/min。②维持性血液透析≥3个月病情平稳患者。

1.3排除标准 ①有心脏基础疾病者，如先天性心脏病、心脏瓣膜病者；②糖尿病血糖控制不佳者；③合并慢性肺部疾病者；④有自身免疫性疾病者；⑤未能坚持规律血液透析者。

1.4治疗方法 一般治疗包括：①营养治疗，保证足够的热量30～35 kcal·kg-1·d-1；优质蛋白、低盐低磷饮食；水肿明显者适当限水。②糖尿病患者血糖控制空腹接近5.0～7.2 mmol/L，睡前6.1～8.3 mmol/L。③合并高血压患者给予硝苯地平控释片控制血压在正常水平或接近140/90 mmHg。④合并感染者，先给予抗感染治疗。两组患者均采用费申尤斯4008透析机，德国Polyflux 14L中空纤维透析器。透析次数均为3次/w，每次透析时间4.0～4.5 h，血流速度为200～240 ml/min，透析通路均为上肢动静脉内瘘。其中治疗组30例，每次透析结束后给予静脉注射左卡尼汀注射液1.0 g(5 ml∶1 g，山东齐都药业有限公司生产)。30例对照组不给予左卡尼汀治疗。

1.5观察指标 采用免疫化学发光法检测患者血浆BNP水平，免疫比浊法检测血CRP水平。监测治疗前、治疗后6个月两组患者血浆BNP和CRP水平，比较6个月后患者的血浆BNP和CRP变化情况。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后血浆BNP变化 治疗前治疗组与对照患者BNP水平差异无统计学意义〔(383.43±57.76)pg/ml vs (385.23±55.23)pg/ml,P>0.05〕，治疗后6个月，治疗组BNP水平〔(256.86±55.06)pg/ml,t=9.466，v=29，P<0.05〕明显下降；而对照组BNP水平无明显变化〔(371.73±52.55)pg/ml,t=1.474，v=29，P>0.05〕。

2.2两组患者治疗前、后CRP变化比较 治疗前治疗组与对照组患者CRP水平差异无统计学意义〔(12.02±2.57)pg/L vs (12.05±2.67)pg/L,P>0.05〕，治疗后6个月，治疗组CRP水平明显下降〔(5.51±1.02)pg/L,t=6.036，v=29，P<0.05〕；而对照组CRP水平无明显变化〔(10.98±2.32)pg/L,t=0.262，v=29，P>0.05〕。

2.3不良反应情况 所有患者均规律用药，未出现不良反应情况。

3 讨 论

左卡尼汀是体内细胞能量代谢必需的物质，其主要功能是促进脂类代谢，人体内的左卡尼汀主要分布在心肌、骨骼肌中，心脏细胞代谢所需能量大多由脂肪代谢产生〔2〕，其作用机制为提高脂肪β-氧化水平；使脂质向胞质外转移，参与三羧酸循环，同时使脂酰CoA转移到线粒体外，减轻细胞毒性。当体内左卡尼汀缺乏，心肌细胞能量缺乏，无氧糖酵解作用增强，使脂酰CoA在细胞内堆积，直接影响心肌细胞膜通透性，加重心肌损害，诱发或加重心力衰竭。

慢性肾衰竭患者尤其是维持性血液透析患者，长期饮食限制，合并胃肠道症状，营养吸收不良，导致体内左卡尼汀缺乏，另外血液透析的清除进一步加重其缺乏，从而使患者心律失常、心绞痛等的发生率增加，心衰患者的症状加重。而血浆BNP水平是反映心功能变化的敏感指标，BNP主要储存于心室肌内，其分泌量随心室充盈压的高低而变化，心力衰竭时，心室壁张力增加，心室肌内BNP分泌增加，使血浆中BNP水平升高，且增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。有大量研究证实BNP对评价慢性肾脏病患者的心功能具有良好的相关性〔3〕。本研究表明维持性血液透析合并心衰的患者应用左卡尼汀后，心功能得到改善，血浆BNP水平较治疗前及对照组都有明显下降。

研究证实终末期肾脏病患者体内广泛存在微炎症反应。Yeun等〔4〕研究表明，维持性血液透析患者病死率与CRP浓度呈明显相关性。微炎症状态影响患者促红素疗效，加重营养不良，同时还会加速动脉粥样硬化进展。而动脉粥样硬化本身就是一种炎症反应，形成营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征〔5〕。血清CRP水平是体内炎症反应存在的客观、敏感指标，当机体有感染、组织损伤等因素导致炎症反应激活，CRP水平明显升高，且易于监测，因此可作为尿毒症患者体内炎症反应存在的标记物。

本研究证实左卡尼汀可以减轻维持性血液透析患者体内炎症反应。其作用机制可能是通过减轻氧化应激、调整细胞内信号级联反应、稳定膜结构等一系列病例生理过程提高对慢性炎症的防御能力。对于规律血液透析患者合理补充左卡尼汀可以有效控制和减轻炎症反应，改善心血管功能，提高生存质量，对延长维持血液透析患者生命有重要意义。

4 参考文献

1Al-Dadah A，Omran J，Nusair MB，etal.Cardiovascular mortality in dialysis patients〔J〕.Adv Perit Dial,2012；28(2)：56-8.

2Sgambat K，Frank L，Ellini A，etal.Carnitine supplementation improves cardiac strain rate in children on chronic hemodialysis〔J〕.Pediatr Nephrol,2012；27(8)：1381-7.

3刘恵兰，李国刚.慢性肾衰竭患者血浆脑钠肽水平与心功能的关系研究进展〔J〕.中国血液净化杂志，2007；10(2)：526-8.

4Yeun JY，Levine RA，Mantadilok V，etal.Reactive protein predicts all-cause and cardiova scular mortality in hemodialysis patients〔J〕.Am J Kidney Dis，2000；35(3)：469-76.

5Pecoits-Filho R，Lindholm B，Stenvinkel P.The malnutration，inflammation，and at herosclerosis(MIA)syndrome-the heart of the matter〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2002；17(11)：28-31.