老年人脑肿瘤误诊为脑梗死2例临床分析

齐亚丽

（辽宁省沈阳市康平县人民医院内科，110500）

・误诊鉴戒录・

老年人脑肿瘤误诊为脑梗死2例临床分析

齐亚丽

（辽宁省沈阳市康平县人民医院内科，110500）

目的 探讨脑肿瘤误诊为脑梗死的原因及两者之间的内在联系。方法 对2例脑肿瘤误诊为脑梗死患者的诊治过程进行回顾性分析。结果 2例患者均以局灶神经受损为首诊，影像学检查与早期临床表现不符，最终均确诊为脑肿瘤。结论 老年人脑肿瘤的病史、症状及体征不典型，临床上极易误诊，应高度重视。

脑肿瘤；误诊；脑梗死；临床分析

脑肿瘤是老年人群发病率较高的肿瘤之一，起病隐袭，以局灶神经受损症状为首诊时，易误诊为脑梗死。笔者在临床工作中曾遇2例。现报告如下。

1 病例资料

1.1 病例1 患者男，60岁，以言语笨拙3个月加重伴右侧肢体活动不灵15 d为主诉入院。患者于3个月前出现言语笨拙、周身乏力，来我院就诊。行头CT检查示双侧基底节区多发腔隙性脑梗死，给予疏血通、奥拉西坦、阿司匹林等改善循环、营养神经、对症支持治疗15 d，患者病情无加重遂出院。患者出院1个月后复查头CT与上次检查相比无明显变化，因此，未予特殊处理。15 d前患者自觉言语笨拙加重，同时出现右侧肢体活动不灵，再次住院。患者有高血压病史2年，未规律用药。查体：心率70次/min，血压140/90 mm Hg；消瘦，意识清，言语笨拙；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏；心肺检查无异常；左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常存在；左巴宾斯基征阴性，右巴宾斯基征弱阳性，无深浅感觉障碍。各项实验室检查未见明显异常；行头CT检查(本次住院)示左侧额颞叶白质区见不规则片状低密度灶，水肿不明显；行头磁共振(MRI)检查示左侧额颞叶T1WI呈等低信号，T2WI呈较高信号，FLAIR像呈高信号，受累区脑组织轻度肿胀，邻近脑沟、脑裂变浅，占位效应不明显；行胸腹部肿瘤搜索未见异常。高度怀疑该患者为脑胶质瘤，并建议入上级医院行进一步诊治，1个月后经手术病理证实为脑胶质瘤。

1.2 病例2 患者女，66岁，因左侧上肢活动不灵1 d为主诉入院。患者有高血压病史2年，未规律治疗。查体：血压160/90 mm Hg；消瘦，双肺呼吸音清，未及干湿啰音；心率70次/min，律齐，无杂音；腹平软，无压痛；肝脾肋下未及；意识清，言语明；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏；无面、舌瘫；左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力和右侧肢体肌力均为5级，四肢肌张力腱反射正常存在，无病理反射；颈强阴性。行头CT检查示左侧基底节区多发性腔隙性脑梗死，予改善循环、营养神经、控制血压、降血脂等治疗2周，病情无明显缓解，遂出院并入上级医院行头磁共振检查示颅内多发性腔隙性脑梗死，按脑梗死口服药物治疗。3个月后患者左上肢完全不能抬起伴头痛、胸部不适、痰中带血，并再次来诊。行头CT检查示额颞叶皮质和髓质交界处多发转移瘤，周围伴有明显的水肿带，增强可见多发环形强化，进行全身肿瘤搜索；肺CT检查示周围型肺癌伴纵膈淋巴结肿大，双侧胸腔少量积液。因此诊断考虑肺癌脑转移，家属要求回家保守治疗，随诊1个月后患者死亡。

2 讨论

2.1 老年人脑肿瘤的临床特点 起病和病程不典型是老年人脑肿瘤的特点[1]，肿瘤多位于幕上，以胶质瘤、转移瘤和脑膜瘤多见。可卒中样急性起病或隐袭缓慢起病，临床上多以精神障碍、智能减退、进行性局灶神经功能缺失和癫痫发作为主要症状，而颅内高压症状出现较晚且不突出。由于肿瘤性质不同，病程长短及预后不同。本文2例患者均为＞60岁的老年人，均以局灶神经受损为首诊，颅内高压症状不明显，隐袭起病，缓慢进展，从有症状到影像学发现病灶均经过3个月的时间。最后经临床证实均为幕上肿瘤，病例1为脑胶质瘤，病例2为脑转移瘤，且2例患者均曾被误诊为脑梗死。

2.2 误诊原因分析 ①老年人动脉硬化较重，伴有或不伴有高血压、糖尿病、冠心病等脑血管病危险因素，当出现局灶神经功能缺失症状时，医患双方对脑血管病的注意较颅内肿瘤多。因此，易误诊为脑血管病。②头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等高颅压表现被认为是脑肿瘤的特异性表现之一[2]。老年人随着年龄的增长，组织和器官发生衰变或退化，脑组织也同样出现不同程度的萎缩，皮质变薄，白质减少，脑室和蛛网膜下腔扩大，颅腔内容物缩小，颅内代偿容积相对增大，为颅内肿瘤的生长及发展提供了一定的空间条件。其首发症状可较晚出现，临床表现较轻微。老年人脑脊液生成及代谢功能缓慢，一般表现为低颅压，延迟了颅内高压症状的出现，加以脑动脉硬化、脑血流量减少、血管通透性减低，即使有颅内压升高，又由于不易出现视神经乳头水肿，加之老年人对头痛、呕吐等反应相对迟钝而易被忽略，以致临床上常被误诊。③由于头CT和磁共振检查的分辨率有限或肿瘤尚未发展到被发现的程度，加上重复检查费用较高和受射线等限制，导致临床医生根据经验按脑梗死治疗而误诊。④为避免过度检查给患者带来的经济损失，未及时进行全身其他部位肿瘤的搜索，尤其肺部有肿瘤时，以肺外表现即脑转移瘤症状为首发表现[3]。⑤临床医生对脑梗死疾病的鉴别诊断认识不足。如病例2，责任病灶和肢体瘫痪不相符，应该提高警惕继续追查病因，或考虑脑肿瘤的可能。⑥临床医生在诊断疾病的过程中病史询问不详细、体格检查不全面，过度依赖于辅助检查，不能及时扑捉到肿瘤的相关信息，也是导致误诊的原因之一。

2.3 经验教训 脑肿瘤和脑梗死同是中枢神经系统的多发病和常见病，但治疗和处理方式却不同。因此，两者的鉴别诊断十分重要，笔者体会到凡遇到下列情况应考虑到脑肿瘤的可能：①短期内体重下降明显、疲乏无力、表情淡漠、智力减退；②根据临床症状推断经影像证实与责任病灶不符者，或在影像学上病灶不符合血管分布者；③按脑血管病治疗15 d症状不见好转反而加重者；④偏瘫伴肺部症状(如咯血等)，应高度怀疑肺癌脑转移；⑤对诊断脑梗死的患者在住院期间或家庭继续治疗中复查头CT发现病灶扩大者。

综上，临床医师应加强相关专业知识的掌握，认真进行体格检查，对确诊疾病给予对症治疗效果不明显者或加重者，应及时重新诊断或送上级医院行进一步诊治，以防误诊的发生，甚至导致不良结局的发生。

[1] 范月超，雷霆，王雄伟，等．老年人脑肿瘤163例临床分析[J]．中华老年医学杂志，2006，25(3)：186-188．

[2] 史玉泉．实用神经病学[M]．上海：上海科技出版社，1994：467-472．

[3] 贺定国．以脑梗死为首发症状的肺癌4例临床分析[J]．中国当代医药，2011，18(17)：110．

1672-7185（2014）19-0020-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.015

2014-04-23）

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