肿瘤患者置入PICC导管存在的问题及护理

王 丽 王凌珊 郭丽娟 姜 洋

（吉林省人民医院，吉林 长春 130021）

肿瘤患者置入PICC导管存在的问题及护理

王 丽 王凌珊 郭丽娟 姜 洋

（吉林省人民医院，吉林 长春 130021）

化疗是肿瘤患者常见的治疗方法之一，由于化疗药物的毒副作用强，患者常承受着静脉穿刺的痛苦，而外周静脉植入中心静脉导管术（PICC）可以减轻患者的痛苦，维护患者的生命，减少反复穿刺给患者带来的痛苦而拒绝治疗，化疗药物对血管的损伤也能降到最低，提高患者的生存质量。

肿瘤患者；PICC置管；存在问题；护理

外周静脉植入中心静脉导管术（PICC）是指经上肢肘部的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，将导管的尖端放置在上腔静脉的下1/3处。它能够有效避免因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所带来的血管损伤和局部组织刺激，保证化疗全过程的顺利进行[1]。是一种安全、有效置管技术，导管留置时间长，并发症少，可避免反复静脉穿刺带来的痛苦。目前PICC导管的使用仅次于急救护理的中心静脉导管[2]。我科自2009年～2011年对50例化疗患者进行PICC置管，现对我科室PICC置管患者护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男35例，女15例，年龄 30～68岁，平均49岁，其中肺癌15例，乳腺癌10例，肝癌8例， 卵巢癌12例，食管癌5例， 导管置入长度40～50 cm ，平均45 cm，因患者多次使用化疗药物，所以行PICC置管，置管期间发生静脉炎10例，导管堵塞2例，导管脱出3例，心律失常1例，其他使用完好，没发生任何反应。

1.2 材料

选用美国BD公司提供的穿刺包1套，确保完整无损并在有效期内，利多卡因1支（根据需要），1 mL注射器1支，20 mL毫升注射器1支，清洁止血带，2副无菌手套，1瓶肝素盐水稀释液，肝素帽或正压接头，无菌纱布数块。

2 护 理

2.1 置管前的护理

①术前准备：全面了解患者的情况，选择穿刺部位，应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受反射治疗的、淋巴水肿的上肢末端或脑血管意外后的患肢。血管选择粗直、柔软、有弹性、易固定、无静脉瓣的。对有出血倾向的患者，有心脏病史的患者重点护理。 并向患者简单介绍操作程序和术中配合要点，做好心理护理，消除患者紧张情绪，取得患者及家属的理解与支持。②签订知情同意书：在患者及家属阅读并理解同意后，把知情同意书给患者本人或家属签字，夹在病历中，使护理工作做到有据可查，是PICC穿刺的必要的、合理的有效依据，严防医疗纠纷的发生。③操作步骤：a.患者取平卧位，暴露手臂外展90°，首选贵要静脉，因其直、粗且静脉瓣少，其次为肘正中静脉、头静脉。软尺测量穿刺点到胸锁关节，然后向下到第3肋间隙长度，测臂围。b.洗手，戴口罩，穿无菌衣，戴无菌帽，戴手套，用乙醇碘伏螺旋式消毒皮肤，先用75%乙醇消毒3次，然后用碘伏消毒3次，范围为穿刺点上下各10 cm，左右至整臂，消毒直径为20 cm，消毒时顺时针和逆时针方向交替使用，更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉，铺无菌巾暴露穿刺部位，用装有生理盐水的注射器预冲导管、连接管、肝素帽及穿刺针。在穿刺点上方5～10 cm扎止血带刺激静脉使之充盈，以一手固定好皮肤，另一手持针用含生理盐水的注射器以15°～30°角进针，见回血后用左手食指压住穿刺针座，左手中指压在穿刺针套管尖端以防回血，松开止血带，撤针芯，缓慢匀速地推进导管至预计长度，当导管尖端到达肩部时（置入15 cm左右），嘱患者将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，防止误插至颈静脉，直至将导管送到预定长度，撤出导丝，用无菌纱布压迫穿刺点，注射器抽吸到有回血，以确认导管在静脉内，安装肝素帽或可来福接头，弹力绷带压迫止血，用生理盐水以脉冲方式冲管，并用稀释好的肝素液正压封管。置管成功后用伤口敷料覆盖，并将置管时间、长度、臂围、置管者姓名等信息登记在PICC记录本上，X线摄片提示：导管尖端位于上腔静脉第二、三肋间。

2.2 置管后的护理

①观察要点：置管后24 h内密切观察穿刺点有无渗血、肿胀、触摸穿刺点周围有无疼痛、硬结。置管后在穿刺点处放置一块纱布，再贴透明敷贴或伤口敷料均可，这样一方面可以起到加压止血的作用，另一方面有利于观察出血情况。一般情况下24 h换药1次，以后每周更换1次，如有出血、污染、潮湿应随时更换，更换时要自下而上去除贴膜，进行严格无菌操作，每日观察体温情况，有无寒战、高热等全身症状，一旦发生立即到医院就诊。导管一旦脱出不能再送入，以防感染。每日测量臂围并记录。②封管方法：输液结束后，用10～20 mL的0.9%氯化钠注射液采用脉冲方式注入，使等渗盐水形成多个小漩涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净，冲管及封管剩余最后1 mL液体时一次性注入，确保导管内完全是封管液，达到正压封管。每次输完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠等用生理盐水彻底冲管后，再给其他药物或封管，起到清洁导管内壁的作用。

3 置管后存在的问题

3.1 静脉炎

静脉炎是PICC置管后最常见的并发症，由于在置管过程中导管在血管内反复摩擦造成血管内膜损伤，本组患者大多置管后发生原因可能和导管型号和内径大小，穿刺操作粗暴，穿刺肢体活动过多有关。在操作中，要根据血管粗细选择合适管径的PICC管，穿刺尽量做到“一针见血”，置管过程动作要轻柔，尽量避免反复的抽插导管。本组有10例患者在穿刺后48 h出现沿静脉走向红肿、疼痛、触之条索状，经过制动抬高患肢，用50%硫酸镁湿敷，适当做握拳、松拳活动，外涂喜疗妥及烤灯照射等处理后均好转。

3.2 导管堵塞

本组有2例发生导管堵塞现象，应检查输液管及导管有无打折或导管部分脱出现象，否则用生理盐水冲洗导管。若仍不通畅，可用12500单位肝素钠边推边拉缓慢注入1 mL，保留20 min后，回抽药物和凝块[3]禁止输注高黏稠的血液及血制品，注意配伍禁忌，防止血栓形成，堵塞导管。输注酸碱药物之间、输注刺激性药物及黏附性强的药物用生理盐水冲管。

3.3 导管脱出

本组有3例发生，2例为夜间发热出汗多，敷料松弛导致导管脱出，1例因肢体活动过度，反复牵拉导管导致脱出。注意每次换药时应记录导管置入的长度及外露的长度。取下敷料时一手指按住外露导管，另一手由下往上揭开敷料，即向心性揭开敷料[4]避免带出导管。穿刺口消毒后应给予3M敷贴固定，外露导管固定呈“S”或“U”型弯曲，患者不输液时，避免剧烈活动牵拉，导致导管脱出。

3.4 心律失常

本组有1例发生。由于置入导管过长刺激了上腔静脉丛所致[5]，患者表现出现心动过速。如患者感到心口不适时，立刻将导管推出5～10 cm，密切观察患者的感觉，带X线胸片确认导管位置后，才可使用，术中及术后2～3 d内应进行生命体征监测。

4 日常生活指导

置管侧手臂避免过度用力，提拉重物、过度上举及过度下垂，可从事一般日常工作，家务劳动和体育锻炼，保持穿刺点清洁、干燥，不能擅自撕下贴膜，贴膜如有卷曲、潮湿、松动应及时更换。为防止静脉炎及静脉血栓的发生，应每日用湿毛巾湿敷上臂，作握拳、松拳动作，置管侧手臂避免测血压及静脉穿刺。携带此管可以淋浴，不可以泡澡和游泳，淋浴前用棉质毛巾在肘弯处缠绕两至三周，外敷保鲜膜紧密缠绕，上下边缘用胶布贴紧，手臂不得上举，淋浴后及时擦干手臂，并及时换药1次。

5 讨 论

肿瘤患者血管条件普遍较差，加上化疗药物以及高浓度刺激性药物的使用，进一步加重了血管损伤。而PICC的临床应用，不仅减轻了患者因反复穿刺造成的痛苦，同时也加速药物吸收，达到治疗的目的，减少了输液后并发症的发生，同时也减少了长期化疗引起的静脉炎以及化疗药物外渗造成组织损伤和坏死的风险，有利于化疗周期的顺利完成，从而提高肿瘤患者的生存质量，延长寿命，减轻患者的经济负担，为肿瘤患者输液开辟了一条绿色的通道。

[1] 简黎,陈影洁,李钰燕,等.9例经股静脉置入PICC导管的临床应用[J].临床医学工程,2009,16(8):102-103.

[2] 葛兆霞.老年患者使用PICC存在的问题及护理对策[J].中国实用护理杂志,2006,22(20):41-42.

[3] 李艳华,张艳杰,张婷,等.外周导入中心静脉置管术在老年患者中的应用[J].吉林医学,2006,27(4):380-381.

[4] 黄红健、彭南海.经外周静脉中心置管的临床应用进展[J].中华实用护理杂志,2004,20(10):74.

[5] 叶慧珍、纪玉芝、林风等.静脉插管的种类及护理[J].国外医学.护理学分册,1997,16(1):27.

R473.73

B

1671-8194（2014）27-0347-02