牙源性颌面瘘诊治的临床分析

王垠宇

（吉林省白城市医院，吉林 白城 137000）

牙源性颌面瘘诊治的临床分析

王垠宇

（吉林省白城市医院，吉林 白城 137000）

牙源性颌面瘘；诊治

牙源性皮瘘常发生于颌面部，牙齿出现龋坏、外伤或其他原因尽可出现感染，若治疗不及时，髓腔、根管中炎性牙髓、坏疽牙髓、细菌和脓液等可作为感染源，经根尖孔到达牙槽、颌骨及其周围组织，致使口腔颌面部受到感染。此时，外观常呈突起的肉芽组织包块，没有明显痛感或不适，破溃后常有少量脓血溢出。因无明显的牙病症状，易被误诊为皮脂腺囊肿、疖等其他疾病。虽经脓肿切开配合使用抗菌药物等治疗仍旧迁延不愈，反复发作，危害着患者的身体和心理健康。牙源性皮瘘若治疗不彻底，结果各不相同。如病情继续发展，由牙槽骨壁经皮肤黏膜排出的脓液，在口腔内或颌面部皮肤易形成长期不愈的瘘管。本次作者以白城市医院口腔门诊诊治的30例牙源性颌面瘘患者为研究对象，分析其临床资料，做到早发现、早诊断和早治疗，使患者早日康复。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以白城市医院口腔门诊诊治的30例牙源性颌面瘘患者作为研究对象，其中，男性17例，女性13例；年龄8～64岁，以18～25岁居多；病史在3个月～6年。从瘘管分布看，颌部、颊面部17例，颏部7例，鼻前庭及鼻翼旁6例。从病源牙分布看，下颌第一磨牙龋坏残冠隐裂，双尖牙畸形中央尖13例，下牙龋坏重度磨损、楔状缺损11例，下颌第三磨牙阻生4例，上颌尖牙坏死变色2例。

1.2 临床表现

患者就诊时多述无明显牙痛及张口受限，局部皮肤包块和疖肿样损害是主要临床表现，平时无明显痛感，一旦身体抵抗力下降或饮食不当，则肿痛明显。使用抗生素或脓肿引流后肿物仍长期存在，不易消除。牙体变色或不变色、牙龈正常、X线片示病灶牙根尖周骨质有不同程度的吸收，边缘不规则、牙髓活力测验无反应。

1.3 治疗方法

首先通过X线片检查所有病例，拍摄病损处附近及颌骨侧位片明确诊断，残根、残冠或下颌第三磨牙若无保留价值均可在急性炎症期过后予以拔除。拔牙术后清除肉芽组织、搔刮牙槽窝和瘘道，将瘘口周围病变组织切除后缝合创口。

若根尖区X线显示阴影较小，颌面部瘘道不明显或仅有疖肿样损害，则提示该患牙为慢性根尖周炎具有保留价值，尝试行根管治疗术尽量保存。面瘘未消除的患者应加根尖搔刮术，根尖区X线显示阴影较大且瘘道明显，则应在根管治疗后行瘘道切除术。

1.4 疗效判定标准

治疗结束后，经1～2年随访后，按以下标准判定疗效：①治疗后皮瘘愈合，半年内无复发者，判定为痊愈；②皮瘘仍偶有少许脓性液，但无胀痛感者，判定为有效；③症状减轻但皮瘘仍未愈或假性愈合，挤压有外溢分泌物，局部组织红肿胀痛，瘘口有肉芽组织增生者，判定为无效。

2 结 果

30例牙源性颌面瘘患者经对病灶牙彻底治疗后，皮瘘基本愈合且1～2年内随访无复发，病灶牙保存后无松动，X线下显示病灶牙原骨质吸收阴影明显缩小或消失，原瘘口凹陷瘢痕随时间近移而逐渐变平，患牙能行使正常的咀嚼功能。

按疗效判定标准评估所得疗效结果为：痊愈27例（90.00%），有效3例（10.00%），未见无效病例，总有效率为100%。

3 讨 论

3.1 关于诊断

确定病因是诊断发生在颌面部的肉芽肿样小包块的关键，问诊时应仔细询问其是否有牙痛史，以便排除牙源性病因[1]。皮肤病损对应的口内牙床附近应仔细检查是否有残冠残根、龋坏变色牙及下颌智齿的位置、萌出情况；病损组织附近的X线检查若提示有根尖或冠周骨质破坏阴影，或者病灶牙与瘘道经检查证明关系密切，则可提示存在牙源性皮瘘[2]。另一种有效的手段是治疗性诊断，对可疑病灶牙进行根管治疗，根管冲洗时如出现瘘口溢脓或者经治疗后肿胀症状好转，则可诊断牙源性根尖炎导致的颌面部皮瘘[3]。

牙源性颌面瘘的早期而准确的诊断是积极合理治疗的关键，期诊断要点主要包括：已详尽询问病史，不遗漏任何牙痛病史及外伤史；②X线片显示病源牙根尖有阴影，周围牙槽骨有破坏；③隐裂、楔状缺损、重度磨耗、畸形中央尖、阻生等病灶牙，X线片检查证明有根尖阴影存在或瘘道检查能证明病灶牙与瘘道关系密切，提示要考虑牙源性皮瘘可能性；④局部皮肤可见经久不愈，间隙排脓，凹陷呈喇叭口状的瘘口，可触及牙根及骨面，由瘘口插入牙胶尖摄X线片可显示瘘管趋向，此时可提示病源牙部位；⑤牙髓活力试验为阴性牙；⑥患部皮肤活检无特异性，呈肉芽肿样炎症改变。

3.2 关于病因分析

牙源性颌面瘘以青少年多见，好发部位主要为下颌缘部、颏部。颏瘘的病因多为外伤和创伤、FDDC引起的下颌切牙根尖周炎。下颌缘瘘的病因为智齿冠周炎、龋齿、畸形中央尖所致下颌后牙慢性根类周炎引起。原因可能是青少年根尖孔比较粗大，根管感染易扩散至根尖周组织，且青少年骨皮质较薄，当患牙根尖周骨质遭到破坏时，脓液易穿破骨板，穿出颊肌和皮肤形成皮瘘。

慢性根尖周炎急性期过后转为慢性，形成破坏周围的骨组织和相应软组织的根尖脓肿，脓肿多开口于牙槽黏膜上的相应部位成为瘘管，严重者可在附近的对应皮肤处形成皮瘘。如鼻前庭瘘管病灶牙常见于上颌前牙，鼻旁区瘘病灶牙常见于上颌尖牙，颏部皮瘘病灶牙多见于下颌前牙，面颊瘘常由下颌第一、第二磨牙慢性炎症引起。另外阻生智齿的冠周炎也可能成为病灶，其特点是病灶牙与皮瘘的开口距离较远，容易在口腔检查时疏漏引起误诊。中低位垂直型阻生的智齿更易引起瘘管，冠周炎症的扩散方向多为磨牙后区，先表现为骨膜下脓肿，脓液沿着下颌骨外斜线扩散前行，瘘管开口多位于颊肌与口腔前庭黏膜之间的下颌第一磨牙颊侧黏膜皱折处，脓肿继续发展在咬肌前缘与颊肌后缘之间薄弱处向外穿破形成皮下脓肿，当穿破面部皮肤后可形成面颊瘘，经久难愈。瘘口远离智齿时易将病灶牙误诊为第一磨牙，尤其是第一磨牙存在病变时更易忽略智齿的问题[4]。因面部肿物诊断为皮脂腺囊肿的2例患者，经外科门诊2次手术切除后迁延数年仍未痊愈，来我科就诊经口内检查发现有低位阻生智齿，X线片显示存在牙周骨质阴影。经抗生素消炎后拔除智齿，搔刮牙槽窝并进行瘘道搔刮，面颊瘘2周后消失且后期未复发。

3.3 关于预防和治疗

牙源性皮瘘治疗关键是查清病因、去除病灶，促进炎症吸收，促进根尖组织愈合。对病灶牙采取及时、有效的治疗，及时拔出反复发生冠周炎的智齿或无保留价值的残根、残冠，可以有效的预防牙源性颌面瘘发生。单纯应用抗生素难以获得满意疗效，必须在控制局部炎症的同时对患牙行根管治疗或拔出患牙、搔刮瘘道，才能彻底的治愈牙源性颌面部皮瘘[5]。只有少数的患牙可以经根管治疗后保存，多数需要拔除，同时彻底清除病灶区的炎性肉芽组织，根尖切除、牙槽窝搔刮、根尖搔刮及瘘道搔刮等手术的实施要视具体情况而定。如伴慢性颌骨骨髓炎的病例，彻底清除坏死组织需进行骨髓炎刮治术才可彻底治愈颌面瘘。

循瘘寻源是牙源性皮瘘治疗的根本所在。口腔颌面部的皮瘘原因很多，除了牙源性病因外，甲状舌管瘘、先天性耳前瘘、腮裂瘘、慢性发脓性骨髓炎均可引起[6]。下颌病源牙明显高于上颌，与病源牙尖位置和局部解剖特点有关，下颌智齿冠周炎易形成颊瘘，下磨牙区软组织比较薄弱，下前牙牙根位置低且唇侧骨板薄，根尖周炎症形成的脓液突破肌肉和骨壁而形成颊瘘或颏瘘。上颌尖牙根周感染易形成鼻旁瘘或内眦瘘。

部分患者出现延误治疗情况，因为瘘管形成往往是在急性期过后形成并且距离病源牙有一定距离，患者及医师均易忽视，分析其原因主要包括：①牙源性感染后只给予抗炎、脓肿切开而未检查口内及处理病灶。②反复感染患者自服抗菌药物而未就诊。③私人诊所义齿修复调后所致瘘管。④智齿冠周炎埋伏阻生误诊为磨牙或前磨牙残根、残冠。

治疗方法的选择直接影响预后，在病灶牙确定后，选择适当的治疗方法，可以大提高治疗的效果。必须结合患者的全身情况和局部检查、X线检查等综合分析，制定最佳方案，对于无保留价值的残根残冠、折裂牙、阻生牙及根尖病变范围较大的松动牙，必需予以拔除。

医师应提高自身的诊治能力，做到客观性、全面性，找出病因，给予及时对因治疗，减少患者的痛苦与经济负担，更为重要的是，口腔科医师必须在诊疗过程中开展疾病预防和治疗知识的健康教育，做到早发现、早诊断和早治疗，维护就医群体的身心健康。

[1] 于海俊.牙源性面颊瘘60例临床分析[J].临床口腔医学杂志,2009, 25(6):378.

[2] 樊明文.牙体牙髓病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006: 182-188.

[3] 戴现梅.牙源性皮瘘的16例临床分析[J].中国医药指南,2009, 7(7):65-66.

[4] 符绩文,黄志权,张沽霞,等.下颌智齿冠周炎致面颊瘘的诊治[J].中山大学学报:医学科学版,2009,30(3s):85-86.

[5] 李辰或.牙源性感染致颌面部皮瘘14例报告[J].临床口腔医学杂志,2007,23(10):628.

[6] 王俊芳.颜面部牙源性皮瘘的原因分析及临床治疗体会.临床口腔医学杂志,2002,18(4):55.

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1671-8194（2014）18-0235-02