三焦辨证在“血证”中的运用

杨岸森 李官鸿 彭 熠

（重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080）

三焦辨证在“血证”中的运用

杨岸森 李官鸿 彭 熠

（重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080）

血证 三焦辨证

血证是指一切以出血为主证的一类疾病的总称。凡血液不循常道，或上溢口鼻，或下泄二阴，或渗于肌肤等统称血证。其治疗一般宗治火、治气、治血三大法则。唐宗海在《血证论·吐血》篇说“则存得一分血，便保得一分命”。血证在中医内科临床上很常见，迅速而有效地控制患者出血症状是治疗的关键，笔者在临床上非常重视血证的治疗，常采用上、中、下三焦分部位辨证方法运用疏散风热、凉血止血、收敛止血、补气温阳摄血和活血化瘀诸法，收到满意的临床效果。

1 疏风、清热凉血治疗上焦血证

上焦血证，一般包括口鼻出血、咳血、眼球结膜下出血等，临床上以鼻出血多见，而且反复发作，常常伴有鼻腔干燥、口干渴等症状。鼻为肺之门户，位高属上焦，故辨证多属于上焦风热、热伤脉络、迫血妄行。针对病机，可选银翘散疏风清热以治其本，且剂量宜大，加茜草、侧柏叶凉血止血，以治其标，用阿胶滋阴养血补血，直接填补流失之阴血，又具止血之功效，诸药配合，疗效非常理想。临床上治疗支气管扩张之咯血，一般情况下，若证见舌质红苔黄腻，脉数而喘者，辨证属痰热壅肺动血，选用麻杏甘石汤清肺化痰平喘加阿胶、侧柏叶滋阴凉血止血；不兼喘者用清金化痰汤清热化痰加阿胶、侧柏叶凉血止血；舌脉变化不明显，无特殊兼证者用泻白散清泻肺热加阿胶、侧柏叶、花蕊石以凉血化瘀止血，痰中带有瘀血块，色紫暗者再加三七粉化瘀止血。如果辨证属肺阴不足，咳喘日久，可选用养肺汤治疗。该方出自《医宗金鉴·杂病心法要诀·咳嗽总括》，方中用人参、甘草、大枣健脾培土生金，以滋肺阴之化源，知母、桑白皮、地骨皮清泻肺中虚热，用乌梅、罂粟壳以敛耗散之肺气，阿胶滋阴养血止血，诸药合用，诚为养肺敛肺，滋阴清肺之平剂。

案1：孙某，男性，16岁，2014年5月9日初诊。因鼻出血2d求治。自述患鼻衄数年，每年春夏好发，常常自觉鼻痒时用手指刺激或打喷嚏时极易出血，一般按压鼻翼或用棉花、纸巾等填塞，或用凉水冷敷后枕部鼻出血即止，但反复发作，非常痛苦。刻诊：鼻出血，鼻腔内有血痂，舌尖红苔薄黄，脉细数，小便略黄。证属上焦风热，迫血妄行。治宜疏风散热、凉血止血，方选银翘散加茜草、阿胶、侧柏叶：金银花30g，连翘24g，牛蒡子18g，荆芥12g，淡豆豉12g，芦根30g，竹叶12g，薄荷12g，桔梗12g，茜草18g，阿胶12g（烊化兑服），侧柏叶18g，甘草3g。每日1剂，分3次水煎服。服上方2剂后鼻血已止，再服4剂巩固，随访，1年内无复发。

2 温胃健脾、补气摄血治疗中焦血证

中焦血证，主要表现为消化道出血。脾胃居中焦，为气血生化之源，脾气健旺则气血充足，气血充足则能行血摄血，血循常道故健康不病；若脾虚气血不足，气不摄血，血不归经临床上则常见消化道出血。而归脾汤为治疗心脾亏损、气不摄血的代表方剂，在临床上为了增强止血效果，笔者在归脾汤的基础上加阿胶、乌贼骨、五味子、黑姜炭以温阳收敛化瘀止血。该方剂是笔者治疗气不摄血型消化道出血和皮下出血紫癜的常用配方。笔者数年前曾用该方治疗1例单纯性血小板减少的8岁儿童患者，除感冒发烧外，守方服药近半年，血小板由60×109/L上升至136×109/L，随访1年血小板均正常。可见传统归脾汤除治疗心脾亏损的失眠、月经不调外，在血证的治疗上有独特疗效。

案2：朱某，女性，56岁，2013年9月23日初诊。因上腹部隐痛，大便色黑如墨汁，喜热饮，颜面苍白无华，唇淡，神疲乏力，心悸，舌质淡苔白润，脉细弱。查大便隐血（+++），中医诊断为便血，西医诊断为上消化道出血。辨证属心脾亏损、气虚不摄血，治予健脾补中益气、收涩止血，方选归脾汤加味：党参60g，炒白术12g，茯神12g，黄芪60g，当归12g，远志12g，木香12g，酸枣仁30g，阿胶18g（烊化兑服），龙眼肉12g，乌贼骨18g，五味子12g，黑姜炭12g，炙甘草9g，大枣9g，生姜3片。3剂，每日1剂，分3次水煎服。9月28日2诊，服药后已未见腹痛，大便颜色由黑转黄，继续守方2剂，共服药5剂，诸证消失，查大便隐血阴性而治愈。

3 清热利湿、解毒凉血治疗下焦血证

下焦血证，主要指便血、尿血，辨证多属湿热热毒，病机多因过食肥甘厚味，酿湿生热，热积成毒，热毒迫血妄行。临床上便血除痔疮出血外，肛裂出血多见，笔者在治疗上选用栀子金花汤加地榆、槐花、苦参、生地黄炭、阿胶，用栀子金花汤中含的黄连解毒汤清热解毒利湿，地榆、槐花、苦参、生地黄炭、阿胶清热凉血止血。无论患者大便是否干结，笔者均重用生大黄，既可软化大便以减轻对肛门括约肌的压迫，又可清热凉血止血，一般不会导致严重的腹泻。将生地黄炒炭用，既未损其凉血之性，还能增强其止血之力。阿胶是笔者治疗血证常选择的要药，虚实之证皆可应用，疗效卓著。

案3：徐某，男性，42岁，2012年6月14日初诊。因大便出血3d求治。该患者长期饮酒，大便时常感肛门灼痛，有鲜红色血液点滴而下，每于饮酒吃火锅等辛辣之品后加剧。刻诊：大便下血，颜色鲜红，同时伴肛门疼痛，大便干燥，口臭，舌红苔黄腻，脉数。证属肠道湿热、迫血妄行。治宜清热利湿、解毒凉血止血，方选栀子金花汤加味：焦栀子30g，黄芩12g，黄连12g，黄柏12g，生大黄15g，地榆18g，槐花18g，苦参24g，生地黄炭24g，阿胶18g（烊化兑服），甘草3g。3剂，每日1剂，水煎分3次服。6月20日2诊，服药后便血已止，大便变软，未致腹泻，再守方2剂而愈。

4 结语

血证为中医临床常见之急症，止血为第一要务，然而止血药物运用不当，容易造成瘀血，瘀血又是形成出血的因素而导致出血不止，所以止血不留瘀是治疗血证的重要原则。笔者在临床上非常重视辨证论治，根据疾病的病因病机采用清热凉血和补气温阳摄血，重视活血化瘀；在辨证上笔者运用清代医家吴鞠通的三焦分部位辨证，从咽喉至胸隔属上焦，多表现为口鼻出血、咳血、眼球结膜下出血；脘腹属中焦多消化道出血；下腹及二阴属下焦多表现为便血、尿血，治疗原则上宗“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。因此，笔者治疗上焦血证多选用疏散风热、清热凉血的清轻之品，治疗中焦血证多健脾温胃、温阳收敛摄血以平衡中焦为要务，治疗下焦血证多厚重利湿、清热解毒凉血，充分体现三焦辨证用药特点。

R255.7

B

1004-745X（2014）10-1950-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.084

2014-07-09）