田菲教授治疗肺癌合并肺感染的经验总结

杨丽琴 指导 田 菲

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

田菲教授治疗肺癌合并肺感染的经验总结

杨丽琴1指导 田 菲2△

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

肺癌 肺感染 解毒祛瘀扶正

肺癌患者并发肺部感染严重影响着肺癌患者的治疗、生活质量和预后，也是肺癌患者死亡的主要原因和促进因素。西医主要应用抗生素治疗，但由于各种原因，治疗效果常常不理想，反复长期应用抗生素还可能导致耐药菌的出现或并发真菌感染，中医中药清热解毒，活血化瘀，扶正固本，对免疫功能低下合并感染、耐药菌导致的肺部感染有一定疗效。导师田菲教授以解毒祛瘀扶正为主要治疗原则，结合患者具体情况及分期辨证治疗，在控制感染、提高免疫力，促进炎症吸收方面取得了较好的疗效。

1 病因病机

肺癌合并肺部感染病因多以素体阴阳偏颇，或情志所伤，正气虚弱，邪毒之气乘虚入侵肺中为主。肺失宣降，水精不布，聚湿成痰，痰毒互结，气郁血阻，久而成块。《难经·第五十六难》云“肺之积，名曰息贲……久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得制之，随结成型而有块”。田师分析本病的病因病机，痰既是癌毒袭肺，肺气不通，气血运行不畅，津液凝聚的病理产物，又是本病极为重要的继发病因，癌毒与痰相合，导致气机不畅，瘀阻肺络，久病伤正，气阴不足，从而产生了瘀、虚两个互为因果的病理过程，这样瘀毒壅阻肺络、气阴两虚损构成了本病的基本病机，整个病程发展过程中是虚实夹杂，本虚标实之证，而以标实之证为主。

2 治疗经验

2.1 清热解毒 田师认为肺癌合并肺感染是在毒、虚、瘀的基础上复感时邪所致，中医学提出“癌毒学说”来形容病毒、细菌等物质，正气内虚，癌毒可直接导致脏腑机能失调，诱生痰浊、瘀血、热毒等多种类似于炎症的病理因素［1］，故清热解毒应贯穿在治疗的全过程，而且清热解毒类中药在抗肿瘤的同时能控制和消除肿瘤及其周围的炎症和水肿。导师一贯主张病之热也，当察其源；苟火热也，苦寒、咸寒以折之；若其虚也，甘寒、峻寒以摄之。常用中药有白花蛇舌草、预知子、金银花、连翘、黄芩、黄连、鱼腥草、桑白皮等，应用清热法治疗肺癌合并肺部感染时，均应针对不同的病邪性质佐以宣肺化痰，如热痰者，可选用瓜萎、贝母、枇杷叶、海浮石、海蛤壳等；燥痰者，当酌选杏仁、沙参、款冬花、百部；湿痰者，可选用半夏、陈皮、制天南星、白芥子等。

2.2 活血化瘀 肺癌本身及其在治疗过程中均可引起高凝状态［2］，田师采用随机对照方法，对60例确诊肺癌合并肺感染患者进行了对照研究和观察，发现此病在各期均存在着不同程度的瘀血见证，除肿块、胸闷、胸痛之外，舌质青紫或舌体有瘀点、瘀斑、舌下脉络迂曲及舌下瘀血丝、唇甲紫绀，面色晦暗均是临床血瘀证的重要依据［3］。肺癌合并感染后，肺部炎症产生的炎性因子，如肿瘤坏死因子，白细胞介素Ⅰ、Ⅱ以及自由基均对肺血管内皮具有损伤作用，释放大量ET-1，致血管收缩造成血栓形成，继发出现凝血异常，甚至形成DIC，从客观指标上证明了肺感染加重肺癌血瘀证的形成。活血化瘀可使气血运行通畅，津液输布正常，提高机体免疫力，改善血液循环，以促进局部炎症物质的吸收，故活血祛瘀应为治疗本病的法则。根据《素问·至真要大论》“坚者削之”、“结者散之”法则，田师临床常选用桃红四物汤、血府逐瘀汤等加减，常用中药有白芍、赤芍、丹参、桃仁、红花、三七、牡丹皮、地龙等，使脉道流畅，血布周身，脏腑得养，而收却疾愈病良效。

2.3 扶正养阴，调理脾胃 田师考虑炎症早期，病证属热，属实，治疗应以清热解毒祛瘀为主，佐以少量养阴之品，待热势大半已衰，气阴两伤，应酌情减小清热解毒的力度，扶正祛邪并施。根据《素问·至真要大论》“虚则补之”、“燥者濡之”法则，肺癌合并肺感染后期热病伤阴，导师常选用养阴清肺汤、百合固金汤、沙参麦冬汤等。肺系津少液薄，应着重甘寒生津，守中化阴，总以润而不燥、滋而不腻，勿碍中州运化为宜。常用中药有沙参、麦冬、天冬、百合、玉竹、石斛、黄精、生地黄、白芍等，以生津充液。针对肺气不足，田师重视脾胃的调护，脾胃是气血生化之源，为“后天之本”，有胃气则生，无胃气则死，正气之虚常由脾胃气血生化之源不足所致或加重，亦常因脾病助湿生痰而加重，使痰浊滋生，蕴久成痰毒，痰毒肆行，进犯肝脑，注筋蚀骨，侵注心包，致变证百出。故疾病缓解期强调调治脾胃，在于促进气血生化，培育正气，祛除邪毒，以利于病机向有利于健康的方向转化。临证以益气健脾，和胃消食之法，效如桴鼓。常用六君子汤以养脾胃之气，益胃汤以和肺胃之阴，视证候不同或分别用之，或同时用之。常用药物如黄芪、人参或党参、白术、茯苓、淮山药、薏苡仁、半夏、陈皮、山楂、焦神曲、焦麦芽、鸡内金等。田师处方注重简约，药味不过多，药量不太重，用药轻清醇正，忌用大温大燥，遣药用量以脾胃能接受为度，主张脾宜升健，胃宜通降，宜补中寓泻，兼顾泻肺豁痰，以固本清源，临床取得良好的疗效。

3 病案举例

患某，男性，65岁，2012年10月因咳嗽，活动后喘憋，于天津市胸科医院查胸部CT示：双肺小叶中心型肺气肿并胸膜下大泡；双肺轻度间质改变；右肺上叶尖淡薄小结节；右肺中叶内侧段小斑状影；右肺下叶背段及左肺下叶基底段改变-需除外肺泡癌；右肺门淋巴结增大（CT号：00019219）。后行左肺肿物针吸活检取病理，于天津市肿瘤医院病理科会诊示：黏液性细支气管-肺泡癌（浸润性腺癌），患者拒绝手术治疗，行化疗8个疗程，NP方案化疗2次，后改用DP方案化疗6个疗程，末次化疗时间为2013年5月。患者既往慢性支气管炎病史30余年，高血压病史20余年。吸烟史30余年，每日20根，现已戒。2013年10月10日于我院就诊，现症：咳嗽、咯黄痰，发热，喘憋，活动后加重，左侧胸部疼痛，VAS评分2分，纳少，夜寐欠安，小便尚调，大便干。舌质紫暗苔黄腻，脉弦滑。听诊：双肺呼吸音粗，左肺呼吸音弱，可闻及干罗音。辅助检查：胸部CT示右肺下叶软组织密度影；右肺中叶及左肺上叶结节影；左肺下叶炎症、两肺间质性改变并局灶性气肿；两侧胸膜增厚。考虑患者肺癌并发阻塞性肺炎，辨证为痰热蕴肺、毒瘀互结，治以清肺化痰，解毒祛瘀，宣肺平喘。处方如下：金银花15g，浙贝母6g，佛手15g，蜜桑白皮15g，黄芩15g，百部20g，醋延胡索15g，砂仁10g，麦冬15g，预知子15g，白花蛇舌草15g，炒冬瓜子30g，地龙15g，蜜枇杷叶10g，陈皮10g，桔梗20g，鱼腥草15g，川芎10g，酒大黄6g。14剂，每日1剂，水煎服。二诊，诉近日来咳嗽减轻，痰白量少，喘憋缓解，乏力，纳少，小便调，大便干，舌暗苔少，脉弦细。考虑患者热病后期，气阴两伤，原方去浙贝母、百部、鱼腥草，加川贝母10g，生黄芪15g，太子参15g，紫苏子15g。7剂，日1剂，水煎服。三诊：偶有咳嗽，未诉喘憋，纳尚可，寐欠安，小便调，大便可。方去黄芩、地龙、黄芪、太子参、酒大黄，加菊花15g，枳壳12g，合欢花15g，酸枣仁15g。7剂，日1剂，水煎服。服药期间单用颗粒剂金银花15g，陈皮10g，木蝴蝶3g，麦冬15g，代茶饮。11月14日患者四诊：未诉明显不适，偶有咳嗽，纳可，寐安，二便调，舌红苔薄白，脉沉弦。复查胸部CT示：右肺下叶软组织密度影较前缩小，左肺下叶不规则片状软组织密度影较前缩小。经治疗，患者症状明显好转，瞩患者调整饮食，控制情绪，守方治疗1个月。后随诊至2013年12月，病情控制稳定。然肺感染易反复发作，故嘱患者调整饮食、控制情绪以远离诱因，嘱其定期随诊守四诊方阶段性辨证治疗以巩固疗效。

［1］李尧，钱文慧，陆茵，等.中医治则治法与肿瘤微环境［J］.中医杂志，2011，22（21）：1801-1804.

［2］赵燕，杨树军，赵红星.非小细胞肺癌患者凝血功能及其临床意义［J］.中国肿瘤临床，2007，34（21）：1250.

［3］田菲，张军平，贾英杰，等.肺癌合并肺感染血瘀证实质及活血化瘀治则的临床研究［J］.中华中医药学刊，2008，26（3）：535-537.

R249.8

A

1004-745X（2014）10-1856-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.035

2014-05-05）

△通信作者