经肛门手术治疗直肠类癌15例

黄 斌，安少熊，熊 芳

经肛门手术治疗直肠类癌15例

黄 斌1，安少熊1，熊 芳2

直肠肿瘤；类癌瘤；外科手术；病理学

直肠类癌是一种临床比较少见的特殊类型直肠肿瘤，随着病理诊断技术的提高以及肠镜筛查的普遍开展，发病率不断提高。我院于2008年1月—2012年12月经肛门手术治疗15例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共15例，男12例，女3例；年龄27～77岁，平均（46±14）岁。主要症状为排便习惯改变3例，便血3例，体检普查发现5例，因其他症状就诊而无意中发现4例。均无类癌综合征表现。14例指检触及位于黏膜或黏膜下单发结节，表面光滑、质韧、边缘清，指套无血迹；1例指检阴性。14例行电子结肠镜检查，可见黏膜下肿瘤突向肠腔内，色微黄，表面光滑，可有血管网跨过。行活检12例，确诊6例。5例行直肠腔内超声检查证实病变位于黏膜下层，未突破黏膜下层，周围无淋巴结转移，超声分期均为uT1N0M0。肿瘤直径0.2～2 cm，平均0.9 cm。均位于距肛门3～7 cm内。

1.2 治疗方法 术前2 h甘油灌肠剂110 mL灌肠，肥皂水500～800 mL灌肠。均采用骶麻,侧卧位。肿瘤直径＜1 cm 11例，经肛门行直肠肿物局部切除术，切除肿瘤及周围0.5 cm以上正常黏膜和黏膜下层组织。直径1～2 cm 4例，经肛门行直肠肿物局部扩大切除术，切除范围包括肿瘤及周围1 cm的正常黏膜和黏膜下层、肌层肠壁组织。切口用可吸收线缝合。术后24 h内进流汁饮食,并逐渐恢复正常饮食。

2 结果

本组15例病理学检查均诊断为直肠类癌，未发现肿瘤残留或其他病灶。肿瘤为结节状，亦有呈息肉状，质地中至硬，切面呈淡黄色，边界清楚，部分有包膜，均无远处转移。镜下肿瘤细胞为实体状或索状胞巢，瘤细胞较小，形态一致，为圆形或多角形，核小而规则。免疫组化染色：6例行免疫组化染色，囊泡突触素阳性5例，嗜铬粒蛋白阳性4例，神经特异性烯醇化酶阳性3例，肌酸激酶阳性2例，S-100弱阳性1例。手术时间15～45 min，平均28 min，术后有短暂性便血2例，无直肠穿孔、大出血等并发症。3例失访，12例随访时间为4个月～5年，未见肿瘤复发及转移。

3 讨论

类癌起源于具有胺前体摄取和脱羧作用细胞，其组织结构似癌,但发展缓慢，生物学行为与癌不同[1]。直肠类癌发病率较低，约占所有直肠肿瘤的1%～2%。微小的直肠类癌多无症状，多在体检中发现。伴随病情进展，可出现大便次数增多、黏液血便，肛门疼痛、里急后重感等排便习惯改变。因其所含激素无活性，故临床上极少出现类癌综合征的表现[2]。直肠类癌发生部位多位于低位直肠，王大全等[3]回顾性分析直肠类癌110例,发现肿瘤距肛缘平均距离为5.9 cm(4～13 cm)，72%直肠指诊可触及。本组15例肿瘤均位于距肛门3～7 cm直肠腔内。以大便次数增多、排便习惯改变为主要症状者3例，以便血为主诉就诊者3例，均无类癌综合征表现。结肠镜下活检是重要检查手段，而当肿瘤直径较小时，肿瘤多位于黏膜下层，常规的咬取活检难以明确诊断。本组活检12例，其中6例于术前得到确诊。直肠腔内超声可帮助了解肿瘤是否浸润肌层，为术前诊断和手术的选择提供参考依据。本组5例于术前行直肠腔内超声检查证实病变位于黏膜下层，未突破黏膜下层。腹部超声、腹部CT检查多用于发现肝脏、淋巴结等远处转移情况，未发现远处转移病例。

类癌的确诊主要依靠组织病理学检查，特别是免疫组化检查[4]。其镜下特征为分泌良好的内分泌肿瘤，肿瘤细胞较小，形态较一致，细胞排列呈实性团巢状、条索状、腺样、菊形团样、不规则大片髓样或混合型。免疫组化是类癌诊断和鉴别诊断的可靠手段。免疫组化显示神经内分泌标记物嗜铬素、神经元特异性烯醇化酶、突触素阳性可证明类癌的神经内分泌分化来源[5]。多种胺和肽类激素如5-羟色胺、血管活性肠肽、胰多肽、酪酪肽、促肾上腺皮质激素等免疫反应也可阳性[6-7]。本组15例中有6例行免疫组化染色，其中突触素阳性5例，嗜铬素阳性4例，神经元特异性烯醇化酶阳性3例。

直肠类癌治疗以手术切除为主,手术方法要依据肿瘤大小、部位、浸润深度、有无淋巴结和远处转移等临床、病理特征而定，其中肿瘤大小及肌层浸润是判断直肠类癌良、恶性的最重要指标，也是选择治疗方式的主要依据[8]。对于直径＜1 cm的直肠类癌，可采取内镜下切除治疗[9-10]。若直肠类癌直径＞1 cm，则多采取外科手术治疗。本组15例直径均小于2 cm。对直径小于1 cm者，经肛门局部切除即能达到治愈的目的。对于直径在1～2 cm者，经肛门行扩大的局部切除术，切除肿瘤及其周围1 cm的正常组织，取得了较好的治疗效果。

直肠类癌的大小和肌层浸润是影响患者生存的重要因素，是选择手术方式时需参考的重要依据[11]。由于直肠类癌生物学行为低度恶性、进展缓慢、病人就诊时肿块直径多＜1 cm，故总体而言，该病预后良好。本组病例由于均发现较早，肿块较小，经肛门手术治疗预后良好，随访4个月～5年，均未见肿瘤复发及转移。

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（收稿：2013-10-16 修回：2014-02-12）

（责任编辑 马东旺）

R735.3+7

A

1007-6948(2014)02-0203-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.038

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