1例不典型心肌梗死患者院前误诊的分析

刘国阳陈 明

(1 淮安市急救中心急救科，江苏 淮安 223001；2 淮安市第二人民医院急诊科，江苏 淮安 223001)

1例不典型心肌梗死患者院前误诊的分析

刘国阳1陈 明2

(1 淮安市急救中心急救科，江苏 淮安 223001；2 淮安市第二人民医院急诊科，江苏 淮安 223001)

牙痛；心肌梗死；误诊

急性心肌便死（AMI）是内科常见危重急症，其院外病死率高。对于具有典型的心肌梗死的临床表现患者及特征性心电图诊断不难，而对于不具有典型的心肌梗死临床表现的患者，容易引起误诊，甚至死亡。为此我们力求总结经验教训，提高院前对不典型心肌梗死患者诊治，减少误诊率的发生，真正做到“以人为本”，“以患者为中心”。现将我于2014年4月10日晚22:30院前将1例以牙痛为主，伴呕吐症状的不典型心肌梗死患者误诊为牙病，急性胃炎的资料报道如下。

1 临床资料

患者女性，79岁，因“反复牙痛2 d，加重2 h”于2014年4月10晚22：30向“120”呼救。患者2 d前因反复持续左侧牙痛，无胸闷，胸痛及气短，口服“芬必得”有效，每次持续数分钟至十余钟不等，未予重视。患者于2 h前牙痛再发，口服“芬必得”无效，持续不缓解，伴大汗及恶心，呕吐，吐胃内容物，无胸痛及胸闷，无意识及肢体活动障碍，家人向“120”呼救。患者“糖尿病”病史6年，口服“降糖药”治疗，血糖控欠佳。否认“高血压病及脑卒中”病史。查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 150/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清晰，精神差，自动体位，唇无发绀，呼吸规则，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，其余均正常。在急救现场查测随机血糖7.5 mmol/L。结合患者病史、临床表现及血糖值诊断为①牙病；②急性胃炎；③糖尿病。院前急救处理：给予吸氧，654-2解痉，西咪替丁保护胃黏膜及经皮血氧饱和度监测SpO298%等对症处理，将患者转淮安市第二人民医院进一步诊治。途中观察患者上述症状未见缓解，病情加重，约10 min到市二院。

入院后查体：T 36. 8 ℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 160/80 mm Hg，神志清晰，精神差，自动体位，唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，颈静脉充盈，呼吸规则，心率80次/分，心律不起，可及早搏，约8次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，其余均正常。急查心电图（2014-04-09，22:47）示：窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高约2～3 mm，室性早搏。心肌酶（2014-04-09）CK-MB 24.7 mmol/L，心电图（2014-04-10，00:30）示窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V7～V9导联ST段弓背向上抬高约2～5 mm，肌钙蛋白定量（2014-04-15）：17.1 ng/mL。不支持院前诊断，结合心电图及心肌酶，确诊“急性下壁、后壁心肌梗死，心律失常”。治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注，以抢救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理各种心律失常、泵衰竭和各种并发症防止猝死[1]。直接冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已被公认为是急性SI段抬高型心肌梗死（ST-Segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者最安全、有效的血运重建手段[2]。本例患者年龄＞75岁，无溶栓适应证，应首选直接冠脉介入治疗。因患者家属拒绝手术治疗，给予“抗栓、调脂、扩冠、降压、降糖”等药物保守治疗，密切观察病情变化，疗效尚可。经随访，10 d后，因突发急性左心衰病情加重，因抢救无效而死亡。

2 讨 论

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭等严重并发症[3]。在院前依据典型临床表现，特征性心电图改变，AMI的诊断一般并不困难。无症状的患者诊断较困难。本例患者误诊原因：①因反复牙痛，口服“芬必得”有效。②患者的疼痛部位与典型的心肌梗死疼痛部位不一致以及没有胸闷，气促等反映心功能不全症状。③没做口腔检查来排除口腔疾病。④急救医师根据以往的临床经验做出诊断，忽略了不典型心肌梗死的临床表现。⑤早期没做心电图来排查。⑥在救治过程中，没有持续进行心电监护，从而导致没有及时发现心电图异常变化。在我国，约1/6～1/3的患者疼痛的性质及部位不典型，位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌及颈部，常被误诊为牙病或骨关节病[4]。AMI的院前鉴别诊断对患者的危险性评估十分重要，关系到患者的现场急救，后续治疗方案。本病例在诊断时注意与以下疾病相鉴别：①牙病：牙疼是牙病的最常见的症状之一。很多牙病能引起牙痛，常见的有龋齿、急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙周炎、牙龈炎等，口腔检查能发现异常，与本病例不符可排除。②急性胃炎：一般起病较急，在进食污染食物后数小时至24 h发病，症状轻重不一，表现为中上腹不适、疼痛，以至剧烈的腹部绞痛，厌食、恶心、呕吐，与本病例不符可排除。③心绞痛：表现为发作性胸疼持续时间短于半小时，无急性心肌梗死心肌酶及心电图动态演变过程，与本病例不符，不考虑；④心包炎：表现为与呼吸体位有关的胸疼，心脏听诊可及心包摩擦音，心电图提示ST段弓背向下抬高，无心肌酶异常，与本病例不符可排除。⑤心脏瓣膜病：可表现为心电图异常，但心脏听诊多可及杂音，心脏彩超提示心脏瓣膜病，与本病例不符可排除。

据WHO资料统计，AMI患者有40%～60%在发病最初几小时内死亡（40%的患者死于发病后15 min内），而70%因来不及到医院就诊死于家中或现场[5]。早而有效的院前诊断及急救是减少病死率，赢得下一步正确治疗年关键。因此在院前凡遇到患者突然发生休克，严重心律失常，心力衰竭，上腹胀痛或呕吐等表现或原有高血压突然降低无原因可寻者，都应想到AMI的可能。部分患者无疼痛，多为糖尿病患者或老年人，开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数患者在整个病程中，都无疼痛或其他症状，而事后才发现患过MI。此外，有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，应考虑本病的可能，都先按AMI处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清肌钙蛋白或CK-MB等测定以确定诊断，减少误诊率。及早对心肌梗死患者的识别和发现，建立院外心肺复苏和有序快速转运，改善救治流程，将会大大缩短发生心血管事件而得到规范救助时间[6]。从而降低急性心肌梗死患者从发病到治疗时间上的延误，从而降低患者的病死率。

[1] 葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:250-251.

[2] 刘晓宇,秦历杰,贺文奇,等.急性心肌梗死患者ST段回复不良的预测原因[J].中华急诊医学杂志,2014,23(5):536.

[3] 叶升高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:283.

[4] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学:全2册[M].14版.北京:北京人民卫生出版社,2013:1484.

[5] 王世军.急性心肌梗死病人院前急救与处理[J].中国医疗前沿, 2009,4(22): 76.

[6] Windecker S,Bax JJ,Myat A,et al.Future treatment strategies in ST-segment elevation myocardial infarction[J].Lancet,2013,382(9892): 644-657.

R542.2+<2 文献标识码：B class="emphasis_bold">2 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）29-0304-022 文献标识码：B

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B 文章编号：1671-8194（2014）29-0304-02