儿童腹膜后肿块的MSCT诊断

周朝理代燕增

（1 云南省曲靖市马龙县人民医院放射科，云南 马龙 655100；2 云南省曲靖市妇幼医院放射科，云南 曲靖 655000）

儿童腹膜后肿块的MSCT诊断

周朝理1代燕增2

（1 云南省曲靖市马龙县人民医院放射科，云南 马龙 655100；2 云南省曲靖市妇幼医院放射科，云南 曲靖 655000）

目的探讨多层螺旋CT对儿童腹膜后肿块的定性诊断价值及鉴别诊断。方法回顾性分析12例经手术、病理证实的儿童腹膜后肿块的CT表现，全部病例均行多层螺旋CT平扫与增强扫描后经三维重建技术处理而诊断。结果肾母细胞瘤4例，腹膜后畸胎瘤4例，腹膜后神经节细胞瘤1例，巨大肾血管平滑肌脂肪瘤1例，腹膜后血管瘤1例，肾周脓肿1例。结论多层螺旋CT对儿童腹膜后肿块能作出定性诊断，对临床手术治疗提供重要的依据。

儿童；腹膜后肿块；MSCT

儿童腹膜后肿块的种类繁多，或以囊实性为主，或以实性为主，或以囊性为主。以肾母细胞瘤及腹膜后畸胎瘤多见，神经源性肿瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤及腹膜后脓肿次之，血管瘤少见。在肾内及肾外生长，肿块相对较大，使其周围组织器官受压移位，难以显示其周围正常的解剖结构，难以区分肿块来源于腹膜后还是腹腔内。笔者收集了我院12例经手术、病理证实的儿童腹膜后肿块的临床和影像学资料，旨在探讨该病的CT表现特征及诊断价值，以便提高诊断的正确率，并为临床治疗提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2008年1月至2010年3月期间12例住院患儿，男7例，女5例，年龄2个月～8岁，平均为3岁。临床主要症状均为腹部包块，8例有腹痛，2例有发热，4例有血尿。腹膜后肿块位于肾内6例，位于肾外6例，其中左侧7例，右侧5例。

1.2 检查方法：设备使用Philips brilliance16层螺旋CT机，对不合作哭闹患儿口服10%的水合氯醛0.3～0.5 mL/kg，一次最多不超过10 mL，入睡后行多层螺旋常规平扫，经肘静脉注入碘普罗胺300，新生儿一次剂量为4 mL/kg，婴儿为3 mL/kg，幼儿为1.5 mL/kg，最多一次不超过40 mL，注射速率原则上每分钟＜20 mL，且以缓慢为好，为防止产生血浆克分子渗透压迅速增高的危险。增强扫描后图像分薄成2 mm层厚，利用多种重建技术（多平面重建、最大密度投影、曲面重建等）处理得到二维及三维重建图像。

2 结 果

2.1 肾母细胞瘤4例，其中左肾3例，右肾1例。表现为患侧的肾外形明显增大，肾区见一个巨大的囊实性肿块，密度不均匀，边缘模糊，有或无钙化，增强后肿块不均匀强化，低密度坏死囊变区无强化，残余肾实质呈新月形强化。

2.2 腹膜后畸胎瘤4例，其中左侧3例，右侧1例。表现为腹膜后巨大的囊实性肿块，边缘清楚，其内见水样、脂肪、软组织及钙化混杂密度影，增强后肿块无强化。

2.3 腹膜后神经节细胞瘤1例，为右侧。表现为腹膜后圆形或椭圆形实性肿块，密度均匀，边缘清楚，有或无钙化，增强后肿块不均匀强化，并包绕大血管，肠系膜淋巴结肿大。

2.4 巨大肾血管平滑肌脂肪瘤1例，为左侧。表现为肾区巨大的囊实性肿块并向腹腔生长，密度不均匀，边缘清楚，无钙化，其内见脂肪、软组织密度及分隔，增强后肿块不均匀强化，脂肪成分不强化，软组织成分轻中度强化，并可见明显强化的血管影。

2.5 腹膜后血管瘤1例，为右侧。表现为腹膜后实性肿块，密度均匀，边缘模糊，包绕邻近组织器官，其间见点状静脉石，增强后肿块明显均匀强化，且与血管同步强化。

2.6 肾周脓肿1例，为右侧。表现为肾周囊性厚壁肿块，并见气体密度影，增强后肿块壁明显呈环形强化。

3 讨 论

3.1 肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是儿童最常见的肿瘤，占儿童恶性肿瘤的10%～24%，占儿童腹膜后肿瘤的1/3。5岁以下儿童多见，发病高峰为3～4岁，男女性别及左右侧发病率无明显差异。临床特征为腹部巨大肿块、高血压、发热、血尿。CT表现为患侧的肾外形增大，肿块占据部分或整个肾脏，多呈类圆形，境界清楚，但与肾脏界限模糊，瘤体内密度不均，呈等至低或更低密度影，对周围器官有推挤，但不包绕大血管，增强扫描瘤体内不均匀强化，残余的肾实质呈新月形强化，与肿瘤形成鲜明对比，此征对鉴别肾外肿瘤极有价值[1]。需与腹膜后神经母细胞瘤鉴别，腹膜后神经母细胞瘤发生于肾上腺或交感链，为肾外不规则密度均匀实性肿块，瘤体内多见散在小钙化灶，推移肾脏，包绕大血管，腹膜后淋巴结及骨转移多见，而肾母细胞瘤肺转移多见。如尿中的VMA（3-甲氧基-4-羟基杏仁酸）升高则支持腹膜后神经母细胞瘤的诊断[2]。肾母细胞瘤患儿尿Midkine检查为阳性[3]。

3.2 腹膜后畸胎瘤与卵巢、骶尾部、纵隔等其他部位畸胎瘤一样起源于胚芽细胞，在卵黄囊形成，残留于体腔的中线部位，具有发育成三个胚层组织和结构的潜力。发病仅次于肾母细胞瘤和神经母细胞瘤，它是由两个或三个原始胚层组织演化而来的胚胎性肿瘤，大体上为囊性、实性或囊实性兼有。女性多见，73%病例于2岁前发病[4]。根据其分化成熟的程度不同，畸胎瘤又可分为良性和恶性两类。良性者多见，约占畸胎瘤总数的99%，而恶性者仅占1%左右。良性畸胎瘤又称成熟型畸胎瘤，囊性成分多于实性成分，囊腔内常可有皮肤、脂肪、毛发、骨骼、肌肉、神经及肾组织[5]。腹部包块和腹胀为腹膜后畸胎瘤的主要临床表现，CT表现为肾前和肾旁巨大的囊实性肿块，境界清楚，密度不均匀，其内见液体、软组织、脂肪、骨骼及钙化等成分的混杂密度，有时可见脂液平面，增强后液体、脂肪、骨骼及钙化组织无强化。典型腹膜后畸胎瘤诊断不难，囊性畸胎瘤无脂肪及钙化者需与胰腺囊肿及腹膜后淋巴瘤鉴别，注意胰腺的大小及是否完整存在；而腹膜后淋巴瘤一般囊壁较薄。分化良好的腹膜后畸胎瘤因具有典型的组织成分，因此，术前影像学检查的定位、定性、定量诊断比较可靠，增强检查的目的是进一步明确肿瘤与周围脏器的界限及腹主动脉、肠系膜上动脉、下腔静脉和肾脏、输尿管与瘤体的关系。

3.3 神经节细胞瘤属神经源性良性肿瘤之一，来源于残留的神经嵴或神经组织，主要是成熟的节细胞包围在增生的基质中，小儿多见，常发生在腹膜后或后纵隔脊柱旁[5]。CT表现为腹膜后圆形或椭圆形实性肿块，密度均匀，边缘清楚，有或无钙化，增强后肿块不均匀强化。需与神经母细胞瘤鉴别，神经节细胞瘤一般比神经母细胞瘤小，而神经母细胞瘤为巨大实性包块，形态不规则，境界模糊不清，密度不均，包绕腹膜后大血管，其内见砂粒样钙化，增强后不均匀强化。

3.4 肾血管平滑肌脂肪瘤又称肾错构瘤，为良性肿瘤。以中年女性多见，儿童期肾血管平滑肌脂肪瘤多合并结节性硬化，常多发，累及双肾，多位于皮质内，较大者多突向肾轮廓外，向肾周及肾旁间隙生长。临床上早期多无症状，肿瘤较大时可出现腹部包块、腹痛、血尿等，此外部分病例可伴癫痫、结节性硬化和皮脂腺瘤。典型的CT表现为肾实质内占位性病变，边界清楚，密度不均匀，瘤内含有脂肪性低密度，其内夹杂软组织成分，呈网状及蜂窝状分隔，增强扫描后脂肪成分不强化，而软组织成分呈轻至中度强化，且大多数可见强化的索条状迂曲的血管影。肿块较大的可伴瘤内出血，表现为片状不均匀高密度，形态不规则，可掩盖脂肪组织。较大肿块可进入到肾周、肾旁间隙及腹腔内，需与腹膜后脂肪瘤、脂肪肉瘤、畸胎瘤及肾癌鉴别，其主要鉴别点是腹膜后脂肪瘤、脂肪肉瘤、畸胎瘤不起源于肾实质，而来自腹膜后组织，肿瘤与肾实质分界清楚，增强后肿瘤内无粗大的血管显示；因肾癌不含脂肪，所以脂肪密度是同肾癌鉴别要点。瘤内大量无强化的脂肪密度和明显强化的血管影是肾血管平滑肌脂肪瘤主要的特征性CT表现[6]。

3.5 腹膜后血管瘤较少见，CT表现为密度均匀的软组织肿块，无明确边界，可包绕邻近组织器官生长，似恶性肿瘤，但其内见多数圆点状静脉石为其特征，增强后明显均匀强化[5]。肾周脓肿多因外伤或炎性病变所致。CT增强扫描能更清楚显示脓肿的大小和范围，且壁明显呈环形强化为特征。由产气菌感染的脓肿，其内可见气体密度影或气液平面[5]。

总之，儿童腹膜后肿块的定性诊断首选CT检查。CT具有高分辨率特点，辨别各种组织的能力比较强[7]，尤其增强扫描对明确诊断及鉴别诊断帮助很大。多层螺旋CT可准确显示肿瘤的大小、范围、边缘结构、良恶性、转移情况、侵犯范围以及是否累及大血管与邻近的组织器官等，为肿瘤分期、制订治疗方案、估计预后提供重要依据，为临床手术治疗提供有力的证据。

[1] 李松年.中华影像医学[M].北京:人民卫生出版社,2002:104-113.

[2] 王秋艳,高煜,李文华,等.儿童肾脏恶性肿瘤的CT诊断和鉴别诊断[J].临床放射学杂志,2001,20(12):944.

[3] Fernbach SK,Feinstein KA,Donaldson JS,et al.Nephroblastosis: comparion of CT with a brain tumor[J].Surg Today,2000,30(9):298.

[4] 刘平,李康印.小儿临床CT诊断图谱[M].2版.西安:第四军医大学出版社,2006:200-206.

[5] 潘恩源,陈丽英.儿科影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2007: 740-748.

[6] 李欣,邵剑波.儿科影像诊断必读[M].北京:人民军医出版社,2007: 537.

[7] 李欣.小儿腹膜后肿块的影像学诊断[J].中国实用儿科学杂志, 2005,20(9):460-462.

R445

B

1671-8194（2014）29-0221-02