经脐悬吊法单孔腹腔镜阑尾切除术的临床应用研究

李 磊* 永 海 阿布都赛买提 李 乐 居热提

（新疆伊犁哈克自治州新华医院普外科二科，新疆 伊宁 835000）

经脐悬吊法单孔腹腔镜阑尾切除术的临床应用研究

李 磊* 永 海 阿布都赛买提 李 乐 居热提

（新疆伊犁哈克自治州新华医院普外科二科，新疆 伊宁 835000）

目的讨论经脐悬吊法单孔腹腔镜阑尾切除术的临床应用意义。方法对我科2013年1月至2013年8月40例经脐悬吊法单孔腹腔镜阑尾切除术患者的临床资料进行回顾性分析。结果40例患者中38例完成手术，2例中转开腹，手术时间30～100 min，术中出血量10～50 mL。术后切口无痛或疼痛轻微，均未使用止痛药物。结论经脐悬吊法单孔腹腔镜阑尾切除术具有痛苦小、恢复快、并发症少、切口更具美观的特点，具有临床推广价值。

经脐悬吊法；单孔腹腔镜；阑尾切除术

急性阑尾炎是普外科非常常见的一种急腹症，所有年龄段均可发生，主要特征为转移性右下腹痛或者是阑尾点压痛、反跳痛。自1983年，德国的Semm为1例急性阑尾炎患者运用经脐腹腔镜阑尾切除术后，随着医学科技的飞速发展和不断进步，腹腔镜下阑尾切除术已经成为治疗包括急性阑尾炎在内的所有阑尾炎的第一选择[1]。目前，随着国内外腹腔镜技术的推广和应用，不同年龄对手术后切口美观程度的要求的不断提高，自然腔道手术临床运用的广泛开展，以及对悬吊腹腔镜技术研究的不断深入，经脐悬吊法单孔腹腔镜阑尾切除术被越来越多的医师及患者接受。我科自2013年1月至2013年8月行经脐悬吊法单孔腹腔镜阑尾切除术40例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组40例患者，男26例，女14例。年龄17～69岁，平均42.6岁。患者有不同程度的右下腹部疼痛病史。急性阑尾炎35例，发病时间6～36 h，33例伴有恶心、腹胀、呕吐等消化道症状，术前WBC＞9.5×109/L，中性粒细胞＞75%。慢性阑尾炎5例，病程4～24个月，血常规未见明显异常。既往有手术史6例（腹腔镜胆囊切除术2例，开腹胆囊切除术2例，胃穿孔修补术1例，输卵管结扎术1例）。术前彩超：17例患者右下腹阑尾区可探及不均质回声团，8例患者右下腹肠管积气，3例患者右下腹阑尾区少量积液。术前排除泌尿系及妇科疾病。合并心脏疾病11例，糖尿病6例。术后病检：22例急性单纯性阑尾炎，9例急性化脓性阑尾炎，坏疽性阑尾炎2例，慢性阑尾炎7例。

1.2 患者选取：避免选取有右下腹部手术史的患者，BMI指数≤30。本组研究在选取患者年龄及合并症时无明显规律性。

1.3 术前及设备准备：术前准备与传统腹腔镜阑尾切除术相同，一般不需备皮，术前清洁脐部、脐内，减少手术后切口感染概率。术前排空膀胱，未常规留置尿管。使用岛科公司小号或中号切口保护套，岛科公司腹壁悬吊器，奥林巴斯常规电子腹腔镜、冲洗吸引系统及腹腔镜常规手术器械。这样的器械选择可减少脐部切口的损伤，未选取腹腔镜加长、弯曲特殊器械。减少了其他单孔手术一次性昂贵材料的选择，节省了手术成本。

1.4 手术方法：沿脐下缘做1.5～2.0 cm弧形切口，直视下逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜、白线、腹膜，将腹腔打开。提起腹膜，放入日本岛科公司切口保护套，小号拉钩提起切口右侧缘，置入5 mm 30°腹腔镜，检查腹腔及阑尾的位置，并在注视下在右下腹以麦氏点为中点，平行于右侧腹股沟韧带，以1.5或2.0 cm克氏针平行隧道式穿出，潜行距离为5～6 cm适合，不锈钢针在皮下应尽量贴近腹直肌前鞘，避免高低不平，否则易造成皮下组织损伤，并影响悬吊后视野[2]。将悬吊装置固定于克氏针两侧，持续提拉克氏针形成手术空间，有时可根据需要，在脐右侧或下方加用一根克氏针以制造手术空间。有腹腔积液时吸引器清除积液。调节体位，头低30°，左侧倾斜15°～20°。手术医师及手术一助位于患者的左侧。置入无损伤肠钳牵开网膜及肠管，显露阑尾及系膜，松解阑尾周围的粘连。处理阑尾及系膜方法主要有3种：①游离的阑尾，可将阑尾自切口保护套内提出体外，处理方法同开腹阑尾切除术，丝线双重结扎阑尾及系膜，情况容许可行阑尾残端包埋缝合；②回盲部固定、盲肠后位阑尾、腹膜后阑尾时，如胆囊肿胀不明显可用抓钳提拉阑尾或系膜，显露阑尾根部，当阑尾化脓肿胀明显时，抓钳固定有夹破阑尾的危险，可在阑尾系膜无血管区戳孔，在孔内放入自制直径5 mm有钩硬钢丝或吸引器等较长的器械提拉系膜显露阑尾，阑尾系膜用Hem-o-lok处理后游离阑尾，阑尾根部肿胀不明显时可用Hemo-lok夹闭阑尾腔，阑尾根部肿胀明显时可用丝线在体外形成外科结后放入阑尾根部双重结扎，未常规做阑尾残端包埋；③阑尾系膜较短、阑尾相对固定、肠管胀气明显时，可用丝线套扎阑尾头部或阑尾体部，再放入细长手术器械（自制直径5 mm有钩硬钢丝等）悬吊丝线显露阑尾，或在麦氏点处做1.0 mm小切口再由疝气针在腔镜注视下将丝线带出体外，牵拉丝线，显露阑尾，阑尾根部及系膜处理方法同第二种方法。如术后发现阑尾根部有粪石阻塞，可将粪石推入阑尾腔再处理阑尾根部。自脐部切口取出阑尾，确定无活动性出血后，拔出各操作器械，取出切口保护套，不可吸收线缝合腹膜，皮下组织由可吸收线逐层缝合，皮肤由可吸收线连续或间断皮内缝合，以最大程度获得美容效果[3]。术前30 min常规应用抗生素。术后根据术中情况加用抗生素。围手术期遵循快速康复外科原则优化围手术期处理，可减少创伤应激，进一步促进了手术患者的快速康复。未常规放置鼻胃管和腹腔引流管，术后早期进食和下床活动等措施，均是安全有效的处理方法[4]。

2 结 果

行经脐悬吊式单孔腹腔镜切除术患者40例，2例中转开腹阑尾术，手术时间30～100 min，术中出血量10～50 mL。术后切口无痛或疼痛轻微，均未使用止痛药物，术后1例患者切口感染，换药后愈合，切口愈合满意，术后无出血、肠瘘、阑尾残株炎、腹腔脓肿、肠粘连等并发症。术后平均下床时间（7.4±2.5）h，次日进全流或半流饮食。平均住院时间3～8 d。术后7～14 d复查，脐部切口愈合良好。术后无患者出现右肩背部疼痛等CO2刺激症状。

3 讨 论

脐是胚胎时期的自然孔道，利用脐周作为手术入口，既能达到隐藏腹部瘢痕的效果，又可使用常规腹腔镜器械。因此，经脐单孔或单切口腹腔镜手术( single port access surgery，SPA)是现阶段最为可行的经自然孔道内镜外科技术自然腔道手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[5]。而悬吊式（无气腹）腹腔镜手术可以解决传统腹腔镜气腹法长期以来没有得到很好的解决下列几个问题：①漏气的问题；②气腹法盲视操作引发意外问题；③CO2气体引发的不良反应和并发症问题；④长柄器械操作存在的问题。

腹腔镜下阑尾切除术，使术者的观察范围可以达到整个腹腔，同时腹腔镜具有放大的作用，扩大手术视野。在腹腔镜下行阑尾切除术，特别是难以鉴别的右下腹部疼痛，如饥饿状态胃及十二指肠溃疡穿孔，因穿孔小、胃内空虚，穿孔部位可被周围组织快速包裹，消化液漏出不多并沿右侧结肠旁沟流到右下腹临床表现类似阑尾炎急性发作症状或引起继发性阑尾炎，开腹手术因手术切口限制不易发现，腹腔镜下可明确的观察到并及时处理。如小肠憩室，特别是距回盲部较近的憩室，产生类似阑尾炎急性发作症状，小切口阑尾切除术时，无法检查近端小肠易漏诊，腹腔镜下可早期发现及处理。另如回盲部肿瘤、右侧卵巢、右侧输卵管等右下腹腔疾病，在腹腔镜下较开腹手术时更容易早期发现，及时处理，减少了误诊及漏诊的情况，同时腹腔镜下也可早期发现腹股沟疝，并在术后提醒患者注意。

对于手术切口的选择，我们均采取脐下缘切口。这样选择如遇到盲肠后位、盆位、腹膜后位阑尾时可明显缩短手术操作距离，有利于手术操作。如合并有胆囊炎、胆囊结石可在同一切口行悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除术，再把器械的方向调整就可完成同一切口下的阑尾切除术。有报道在脐下做切口形成气腹后置入10 mm tracar，气腹压力在8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），放入腹腔镜检查后再决定手术方式，我们认为这也是一种安全可行的方法。当单孔腹腔镜阑尾切除术手术比较困难时，不必吝惜，可另加戳孔以便手术的顺利进行或直接中转行开腹手术。

开放式小切口进腹，可避免第一穿刺孔盲穿出现的腹腔内脏器的损伤，术后切口均采用皮内缝合的方法，1例患者切口感染，换药后愈合，切口愈合满意。单孔手术利用了脐部皮肤皱褶，术后切口隐蔽，达到了美观的手术效果。

在腹腔镜下行阑尾切除术，更利于冲洗，我们称之为定点清除，急性化脓性阑尾炎未穿孔或已穿孔形成局部包裹的，我们在切除阑尾后，由腔镜吸引装置在右下腹局部行冲洗，避免冲洗液在腹腔内残留因体位变动后造成细菌的播散。急性阑尾炎已穿孔腹腔内有明显积液、积脓，造成腹膜炎的，腹腔镜下能够使视野得到极大的扩展，同时视觉较为清晰，这就为腹腔进行充分的冲洗提供了便利，同时可发现在开腹手术时不能发现的盆腔、肠袢间等隐蔽间隙的积液、积脓，并及时清理，减少手术腹腔内脓肿的发生。

处理阑尾系膜及根部时，根据术中的不同情况采取有效快捷的处理方式，不必拘泥于单一的处理方式。我们未常规行阑尾根部的包埋缝合。当阑尾根部明显充血水肿时，如果选用Hem-o-lok处理，则需要选用大号的Hem-o-lok，小号的往往不能完全夹闭阑尾腔，导致上不了锁扣，甚至会因夹闭不全导致术后阑尾残端瘘的发生[6]。

经脐悬吊法单孔腹腔镜阑尾切除术是利用无气腹装置机械性地提拉腹壁来代替气腹营造腹腔镜手术所需空间。避免了二氧化碳气腹，从而避免了由其引起的并发症，如对心肺功能、血流动力学、肾功能的影响及高碳酸血症、气体栓塞等。同时它采取单个手术切口，一方面因减少了患者术后疼痛、切口感染的概率及切口疝的发生，另一方面切口位于脐部比较隐蔽处，术后腹壁无新的瘢痕，比传统腹腔镜手术更具美观效果[7]。经脐悬吊法单孔腹腔镜阑尾切除术具有痛苦小、恢复快、并发症少、切口更具美观的特点，我们相信经过认真的培训、技术的不断熟练，此类手术会得到更好的应用级推广。

[1] 陈开逛,向国安,王汉宁,等.腹腔镜与开放手术治疗急性阑尾炎的疗效比较[J].中华普通外科杂志,2010,25(5):295-298.

[2] 王建球,周海华,杨廷燕,等.免气腹腹腔镜胆囊切除术36例临床应用体会[J].肝胆外科学杂志,2012,20(5):373.

[3] 肖思建,胡三元,张光勇.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术的比较研究[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(7):503.

[4] 江志伟,鲍扬,刘磊,等.在加速康复外科新理念指导下的腹腔镜胃癌根治术[J].肠外与肠内营养,2009,16(6): 335-337.

[5] 周晓娜,张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和展望[J].中国实用外科杂志,2009,29(1): 42-43.

[6] 张星,陈文忠,华科俊.腹腔镜阑尾切除术阑尾根部3种处理方法的比较[J].中国微创外科杂志,2013,13(2):141.

[7] 胡海瓯.悬吊式免气腹单孔腹腔镜手术[J].腹腔镜外科杂志,2010, 15(1):71.

R656.8

B

1671-8194（2014）29-0080-02

*通讯作者