围绝经期综合征的脏腑相关性及其辨证分型论治

刘银姣,丁 玲

(河南中医学院第一附属医院，郑州 450000)

围绝经期综合征是指妇女在绝经前后因卵巢功能衰退，雌激素水平波动或下降所致的以自主神经功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组证候，多发生在45～55岁[1]。中医古籍中对本病无专篇记载，多散见于“脏躁”、“郁证”、“虚劳”、“百合病”、“心悸”、“不寐”、“年老经断复来”、“年老血崩”等病证中，近代中医学称本病为“经断前后诸证”或“绝经前后诸证”，临床表现为妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状[2]。现代社会生活节奏加快、工作压力加大等使女性面临更大的生存压力，因此近年来围绝经期综合征出现发病年龄提早、发病率上升的趋势，严重影响了女性的身心健康及生活质量。

目前对围绝经期综合征的治疗，现代医学常采用激素替代疗法(hormon replacement therapy，HRT)，但其存在一定的副作用使患者不愿接受。如长期使用雌激素不仅可增加子宫内膜癌和乳腺癌等生殖系统增殖性病变的发病率，还可增加心脑血管危险性等严重不良反应的发生[3]；中医治疗本病时针对患者的症状进行辨证治疗，采用中药内服、针灸、推拿及情志疗法等多种治疗方法，不仅取得了良好的临床疗效而且副作用较少，因此中医治疗本病存在较多的优势。本文重点是从论述围绝经期综合征发病与脏腑相关性入手探讨本病的辨证分型论治。

1 病因病机

中医学认为，妇女在绝经前后肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏虚，精血日益不足，人体调节阴阳的能力减退。在此转折时期，妇女由于体质、疾病、营养、劳逸、社会环境、情志等因素的影响，使得人体衰退过快、过早、过于严重，机体不能适应这些生理变化，则会出现肾阴不足、阳失潜藏或肾阳虚弱、经脉失却温阳的状况，发生一系列气血紊乱、脏腑功能失调的症状。如《素问·上古天真论》：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”这段经典论述对妇女七七前后出现的病证病机进行了总体概括，指出冲任虚衰、天癸竭绝是该时期疾病的总病机。天癸、任脉、冲脉与肾脏、脾脏、肝脏的关系较为密切，因此与绝经期相关病证的相关脏器主要是肾肝脾。本病以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调影响到肝、脾、心脏，在心、肝、脾脏失和的情况下，又可导致痰浊、血瘀、郁火等病变，形成围绝经期复杂的症状表现[4]。

1.1 肾脏亏虚乃发病之本

中医学认为，本病的病因病机主要责之于肾。肾为先天之本，藏精主生殖，内寓真阴真阳，与女性月经、生殖等密切相关。妇女进入更年期肾气渐衰, 天癸将竭, 冲任二脉逐渐亏损, 精气精血不足, 生殖能力降低以致消失。部分女性由于体质、营养、疾病、劳逸、精神因素、社会环境等方面的原因，遇此变更之期，肾中阴阳平衡失调，阴不制阳，虚火妄动，或阳气虚衰，失其温煦，则可发生一系列气血紊乱、脏腑功能失调的更年期综合征症状。肾中阴阳失衡亦可累及它脏，若肾阴亏虚、阴不配阳、水不涵木，致肝肾阴虚或肝阳上亢、阴虚火旺，则烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、腰背酸楚、皮肤蚁行感等；若肾水不足，不能上济于心，心火独亢，扰动心神，神明不安，致心肾不交，则心悸失眠、情志不宁等；肾阴虚，精亏血少，不能上荣于脑，脑髓失养，则眩晕耳鸣、健忘等；若命门火衰而不能温煦脾阳，则脾肾阳虚，水湿内停，则面浮肢肿；湿聚成痰，痰湿阻络，上扰心神，则皮肤蚁行感、心悸失眠、情志不宁等。

1.2 肝失疏泄，藏血失职发为本病

叶天士《临证指南医案》提出“女子以肝为先天”的理论,表明肝在妇女一生中占有至关重要的地位。妇女绝经前一系列证候群的出现实际是整个身体衰老发生的过程。金元四大家刘完素说：“童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸已行，皆属厥阴论之；天癸既绝，乃属太阴经也。”这是古人对绝经前当责肝的确切论述，阐明了肝对妇女更年期的影响。月经改变与情志症状是更年期综合症的典型表现，而月经与情志与肝的关联性非常密切。足厥阴肝经抵少腹,绕阴器,系冲任,与胞宫密切联系，与妇女经、孕、产、乳等正常的生理功能密切相关。肝主藏血，肝藏血功能正常,肝血下注血海,则冲脉盛；肝主疏泄而司一身之气机,肝气条达,疏泄正常,则气机调畅而任脉通,血海如期充盈,任脉通畅,方可使月经如期来潮。肝性刚,喜条达，肝气调和，妇女表现为精神舒畅,气机条达则血脉流通,故经、孕、产、乳一切正常。肝失疏泄,藏血失职,经、带、胎、产诸疾丛生。女性临近绝经，首先发生月经不规则，经期紊乱，先后不定，出血量增多，持续时间较长，这是肝血不足而致冲、任、督三脉空虚,胞宫生理功能减退的征象。继而肝气郁滞的症状随之出现，如精神忧郁、情绪不稳、易激动、焦虑、烦躁不安、胸胁胀痛、头晕眼花、时寒时热、脉弦细等。

1.3 脾胃虚弱亦与本病相关

杜新平[5]认为天癸的始衰直到竭尽，始终与脾胃虚弱有关联。脾胃为后天之本，培补中焦脾土，能使水谷化源不竭，气血充盈，五脏六腑得以濡养，既可弥补先天不足，同时亦使已衰退之肾气得后天精微滋养，有望减慢肾气衰退的速度，缓冲脏腑、阴阳、气血的失调，使机体在短时间内建立新的动态平衡。绝经前后，肾气渐衰而脾气犹健，脾胃健运则气血充盈，可达弥补先天之亏乏之功。从脾论治绝经前后诸证，亦符合“青春期重在补肾，生育期重在调肝，绝经期重在健脾”的妇科治疗原则。

1.4 “心主神志”功能失调与本病情志症状出现相关

中医认为心为神志活动产生的主要场所，而围绝经期综合征临床多见精神情志症状，因此可认为“心主神明”功能的失调在本病的发病发展中起到一定的作用。肾水不足不能上济心阴以涵养心阳，使心火独亢，临床可见心烦不寐、心悸、健忘、腰膝酸软等症；心阳虚衰，心火不能下行以温肾水，或肾阳虚衰，寒水不化，水气上凌于心，可见到心悸怔仲、短气、形寒肢冷、水肿、小便不利等“水气凌心”之症。夏融[6]认为, 围绝经期综合征的精神情志症状主要是由于“心主神明”功能的失调引起。

2 辨证论治

尽管目前围绝经期综合征辨证分型纷繁复杂, 笔者根据多年临床经验总结， 也是临床见证率较高的，可概括以下6种证型，即肾阴阳两虚型、肝气郁滞型、心肾不交型、心脾两虚型、肝肾阴虚型及脾肾阳虚型。以下论述各种证候的临床表现及证治。

2.1 肾阴阳两虚证

临床表现为月经紊乱，经期提前，量多，或已绝经，头晕耳鸣，腰痛，潮热多汗，颜面烘热，手足心热，心烦心悸，失眠多梦，口干便燥、甚至面部出现暗斑，舌红，苔少脉细数。治宜滋阴补肾、清心降火，常用方药六味地黄汤: 生地、熟地、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、酸枣仁、女贞子、地骨皮、白薇等。阮豪骥等[7]对58例围绝经期肾阴虚证妇女使用滋阴补肾法治疗,比较患者治疗前后更年期综合征症状改善和血清E2、FSH、LH的变化，结果治疗后患者更年期症状均有明显改善，其中显效75例，有效76例, 无效44例, 总有效率达77. 4%；E2、FSH在治疗前后比较差异有统计学意义, LH治疗前后比较差异无统计学意义,E2水平在治疗后显著上升(P<0.05),FSH在治疗后显著下降(P<0.05)。叶继斌等[8]总结20年临床经验，认为更年期患者辨证类属肾阴亏虚、肝阳上亢型居多，采用六味地黄汤合天麻钩藤饮加减治疗120例，显效102例，有效12例，无效6例，总有效率95.0%。肾阳虚证的临床表现为腰背冷痛、形寒肢冷、精神萎靡、小便清长、夜尿频数、带下淋漓、无臭、面色白光白、萎靡或面浮肢肿、月经量多，或崩中漏下、经色淡黯、舌淡苔白、脉沉细。治宜温补肾阳，常用方药金匮肾气汤加减: 干地黄、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。马晓梅[9]运用金匮温经汤治疗更年期综合征30例，观察3个月经周期，治疗组治愈6例，好转18例，无效6例，总有效率为80%。

2.2 肝郁气滞证

临床表现为月经紊乱，先后不定期，量或多或少，或已绝经，胸胁胀满，乳房胀痛，情绪不稳，急躁易怒，双目干涩，口苦，或精神抑郁，善太息，喜哭，舌红或见紫斑，苔白，脉弦。治宜疏肝理气、滋水涵木，方药逍遥汤加减: 柴胡、黄芩、白芍、当归、郁金、丹皮、生地、生龙骨、生牡蛎。韩淑月[10]用丹栀逍遥散合甘麦大枣汤治疗围绝经期综合征80例，结果治愈率65%，总有效率91.2%。周焕凤[11]用丹栀逍遥散加牡丹皮、栀子、白术、茯苓、当归、青蒿、白芍、薄荷等治疗本病，效果明显。赖谦凯等[12]临证常用自拟更年安汤加减(制何首乌、菟丝子、山茱萸、覆盆子、牛膝、葛根、当归、补骨脂、茯苓、甘草)辅以心理干预治疗围绝经期综合征,汗出明显者加用黄芪、金樱子、浮小麦益气敛汗；失眠多梦者可加用远志、夜交藤、茯神、合欢皮以养心安神,疗效甚佳，可帮助患者顺利度过围绝经期。

2.3 心肾不交证

临床表现为心悸怔忡，心烦不宁，失眠健忘，或交睫则多噩梦，忧虑愁思，耳鸣头晕，口干咽燥，月经周期先后不定，量少，色红，舌尖红苔少，脉细数。治宜滋阴降火、交通心肾，常用方药天王补心丹合甘麦大枣汤: 酸枣仁、柏子仁、当归、天冬、生地、人参、玄参、五味子、远志肉、桔梗、麦冬、丹参。张亚楠[13]总结胡国华“胡氏更年清”治疗更年期综合征的临床经验，“胡氏更年清”是胡国华在其师朱南孙验方“怡情更年汤”的基础上创立而来，药物组成为紫草根、淮小麦、夜交藤、女贞子、桑椹子、钩藤、生地、糯稻根、碧桃干、合欢皮、生甘草等，此方有清肝益肾、滋阴敛汗、宁心安神的功用，在改善由心肾不交而导致的各种更年期症状时均可发挥明显的作用。贾淑霞[14]采用陈益昀自拟更年益肾养肝汤(何首乌、女贞子、枸杞子、熟地黄、旱莲草、太子参、淫羊藿、知母、五味子、白菊花、生龙骨、煅牡蛎、山药等)治疗证属肾精亏虚、天癸不能滋养心肝者，可达补肾养肝、宁心安神之功，使阴阳平衡，诸症自愈。

2.4 心脾两虚证

临床表现为月经提前，量多，心悸怔忡，失眠多梦，多虑健忘，面色萎黄，倦怠乏力，腹胀便溏，唇舌色淡苔白，脉细弱。治宜补益心脾，方药归脾汤加减: 白术、当归、茯苓、黄芪、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、甘草、人参。李秀娟[15]用加味归脾汤(方由黄芪、党参、白术、茯苓、远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、当归、甘草、柴胡、山茱萸、五味子、何首乌组成，并随证加减) 治疗围绝经期脾肾两虚患者220例，痊愈191例，好转29 例，总有效率100%。

2.5 肝肾阴虚型

临床表现为于经断前后腰膝酸软乏力或夜间抽筋, 目眩眠差, 心悸, 或烘热汗出，舌质淡苔薄白, 脉细弱。治宜补益肝肾、滋阴清热，方用知柏地黄汤加减。冯跃等[16]采用补肾、柔肝泻火法治疗更年期综合征。拟方更年康方(组成: 菟丝子、覆盆子、五味子、枸杞子、柴胡、白芍、当归、熟地等), 对47例患者进行治疗, 总有效率95%。

2.6 脾肾阳虚证

临床表现为月经数月一行, 量少色淡，或已绝经，眩晕耳鸣, 面颊阵发性烘热, 午后为甚, 或形寒肢冷, 下肢水肿, 全身疲乏, 腰酸, 纳呆腹胀, 便溏, 夜尿频, 性欲淡漠, 舌淡红, 苔薄腻, 脉沉细弱。治宜温肾暖脾，方用实脾饮或附子理中汤合四神丸加减。王伟娜等[17]以菟丝子汤合二至丸为主方, 阴虚内热突出者合青蒿鳖甲汤；阴虚甚者加玄参、女贞子; 汗多者去青蒿加牡蛎、浮小麦; 失眠烦躁者加酸枣仁、柏子仁、龙齿; 偏阳虚尿频者合缩泉丸。陈铁龙[18]采用“龙氏更年悦”(方药组成：仙茅、仙灵脾、巴戟天、生地、玄参、知母、黄柏、黄连、肉桂、钩藤、丹皮、紫贝齿、橘叶)治疗围绝经期综合征110例， 对烘热汗出、头昏烦躁、神疲无力、心悸失眠、形寒肢冷、腹胀便溏等临床症状作为治疗前后对照比较项目，结果治疗3个月后，痊愈20例，显效22例，有效32例，无效36例，总有效率67.3%；治疗6个月后，痊愈31例，显效33例，有效38例，无效8例，总有效率92.7%。

3 小结

综上所述, 围绝经期综合征多在肾虚基础上合并肝、脾、心诸脏腑功能失衡，本病虚实夹杂累及多个脏腑，症状多样且病程较长。中医药作为优势疗法，避免西药治疗(HRT法)所带来的诸多不良反应，如生殖内分泌免疫系统紊乱、潜在致癌性及抗精神病药的矛盾现象等，根据患者的临床表现进行辨证论治，可标本兼治，使得脏腑调和。如能在内服汤药的基础上加以积极的心理疏导，使患者放松紧张心情，鼓励其持乐观态度、保持心情舒畅，往往会使症状改善明显，疗效显著，事半功倍。

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