甲型H1N1流感的中医治则治法探讨❋

翟志光,李 江

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

甲型H1N1流感通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力等，部分病例可出现呕吐或腹泻，少数病例仅有轻微的上呼吸道症状而无发热，体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。甲流属于中医学“外感热病”、“时行感冒”范畴，其临床表现符合中医时行感冒的特征，同时这种新型的呼吸系统病毒病又具有自身的一些特点。

对于甲流的病因性质、发病机理与病机演变规律，中医学者和临床医家展开了积极探索。由于大部分甲流患者表现为风热型，多数医家认为甲流的基本病因性质为风热疫毒之邪；甲流毒邪主要侵犯人体的卫分和气分，以卫分和气分病变为主；侵犯部位集中于上焦，以肺脏和肺系为病变中心；病情加重的时间拐点在4 d和7 d左右；病机演变规律可以概括为从毒邪侵袭肺卫到热毒壅肺甚至热毒闭肺再到内闭外脱。

由于甲流符合时行感冒的特征，临床上可以按照中医对时行感冒的诊疗理论进行诊治。深入研究临床各家的诊疗经验及其学术思想，笔者认为中医学在甲流的诊疗实践中，重视以下几方面的治则治法，可能有助于提高临床疗效。

1 宣畅气机

《内经》云：“火郁发之”。张景岳《类经》中指出“发，发越也。凡火郁之病，为阳为热之属也……凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发。”可见，“发”郁之治并无定则，惟因其势而顺之，调畅气机为务，目的仍是宣通郁滞，使郁开气达而邪泄。

甲流初起邪郁肺卫，腠闭生热，阳热易于郁闭，遵循火郁发之的治疗原则，应宣郁通滞，调畅气机。邪在卫分，当用气清味薄、达肺走表之品以宣畅肺卫，透泄疫邪。邪在气分，阳热拂郁最甚，处方或用轻清灵动之品，以宣通上焦卫表，畅气达邪，或用淡渗导滞、苦寒通泄之味，以开通下焦气机，导邪热下行，如此清上通下、升降相因，则杂气流毒顿消矣。气机畅通，则疫毒邪热排出有路，引而出之，再用清热解毒之品，一举灭邪，此立方之法度，临证颇为效验，宣畅气机确为流感之关键治法。

2 清热解毒

清热解毒法针对热毒壅肺的核心病机而设。甲流的产生主要是由于人体感受“时行乖戾之气”之风热疫毒所致。邵步青著《温毒病论》即专列有“疫重解毒”一节，而邵仙根亦说“天行时疫，必以解毒为先”。结合临床应用解毒又有三焦分治之别，上焦如雾，升而逐之，中焦如沤，疏而逐之，下焦如渎，决而逐之，三焦通畅，即可解毒。喻嘉言认为逐疫必解毒，再按三焦不同的生理特点和相应的病理变化，配合升、疏、决等法使“荣卫通”则疫可逐，所论甚为精辟。又毒能致热，热乃毒生，温疫始终为热，据《内经》“热者寒之”之治则，清热必为贯彻病程始终之治法。由于疫毒所处部位和深浅不同，又有清气、清营、凉血之别，清气法中又有轻清宣气、辛寒清气、苦寒泻火之异。同时，毒热又可致里实证，或伤血致瘀或毒热酿湿等，治疗必兼用攻下里实、凉营血化瘀、化浊利湿等法，但总以清热解毒为先。

有学者对中医药治疗甲流的文献进行数据挖掘[1]，得出以下结论：在治疗甲流的过程中，中药以清热解毒为主；中成药以连花清瘟胶囊、痰热清注射液、清开灵制剂、双黄连制剂为主；以药测证，可推断甲流的发病特点是毒、火(热)、湿(痰)。针对甲流毒火炽盛，易于郁闭表里气机之特点，治疗当以清热解毒为主，兼用调气诸法，使“诸窍皆通”则药力可达病所，客邪排出有途，从而使邪去正安，疾病告愈。

3 早期扶正

甲流病机的关键一是热毒重，一是元气被重创速亏。最常见症状是发热和咳嗽，同时可出现明显乏力的症状，壮热食气，所以在病程早期即注意祛邪与扶正兼顾。早期扶正的意义在于既病防变，对预防病情转重或毒邪深入血分有积极意义。

甲流危重病人会出现咳血痰或咳粉红色泡沫痰的症状，这种现象也是毒邪深入血分的表现。只是其病位重点在上焦肺脏，是毒邪深入肺络血分，毒损肺络及气不摄津摄血的局部出血，而不是毒散全身血热妄行的那种全身性的动血耗血。吴鞠通在《温病条辨·治血论》中说：“故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。盖阳能统阴，阴不能统阳；气能生血，血不能生气。至于治之之法，上焦之血，责之肺气，或心气。”所以考虑如出现此证是否可在“犀角地黄汤合银翘散”之类基础上再加大补元气之法，针对肺脏所处病机状态，既清热解毒、凉血止血又补气固摄津血，或许能有效。

姜良铎[2]认为化源绝的原因就是元气大亏。中焦受气取汁变化而赤，是气血生化之源, 后天元气之本在中焦脾胃, 上输于上焦心肺, 化源绝就是毒邪重伤元气, 元气受扰大亏, 中焦不能正常化生气血以上达, 上焦又气不摄津摄血, 故血与液交迫而出, 成非血非液吐粉红血水。在甲流的重症患者,由于毒邪极重,这种情况也可能从卫气分直接发展而来。

思考能力是学生逻辑思维能力的重点。但是，初中生受思维能力的限制，常常对知识点之间的联系缺乏思考。为了培养学生的系统思考能力，在数学教学中，教师就需要充分做好课后引导工作，让学生在做题的时候，采取多角度的思维进行思考，思考问题的多种求解方法，以让学生形成举一反三的能力，进而提高学生的逻辑思维能力。在具体的数学设计中，教师需要从逻辑思维能力的培养角度出发，让学生主动思考问题，帮助学生构建出完善的数学知识体系。

早期运用补气药辅助正气，或可积极预防重症转危。而关于补气法的斟酌，如何用药、用量多大，则应根据患者的具体舌象脉象及其综合情况辨证施治。根据气虚的程度，肺脾气虚者补益肺气，临床常用西洋参、北沙参、黄芪、山茱萸肉等扶正之品。元气虚者补元气，临床常用党参、生晒参、红参、五味子等扶正之品。在这里需要强调的是，补气法只适用于部分有气虚证候的患者，对于没有气虚证候的患者则不适合用补气药。且疾病初起、邪气未祛，补益药有郁遏气机之弊，即使必须使用也应少量为宜。

4 分清化浊

分清化浊法主要针对夹杂湿邪和病理产物湿邪。阳化气，阴成形，阳气损伤或者不流通，阴津就不归正化，会停留凝聚生成浊邪。在重症甲流的三期病机分析中，我们看到了浊邪的问题。气不流津，为饮为痰，气不摄血，离经之血为瘀，可阻肺空窍、阻闭心窍，是重要的内生之邪，此类邪气需清需化。这种浊邪由于停积部位主要在肺，因而与邪犯中焦为主的湿热中阻证以及邪伏募原的达原饮证有所不同。由于浊邪是该病加重的主要因素，在祛外邪复正气的治疗思路基础上，加用清化法去除内生浊邪应可提高疗效。

关于温病浊邪为患的思想和分清泄浊的治法，吴鞠通有宣清导浊汤(猪苓、茯苓、寒水石、晚蚕砂、皂角子)，宣痹汤(防己、杏仁、滑石，连翘、山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕砂、赤小豆皮)等，其共同特点是用晚蚕砂。吴鞠通认为“晚蚕砂化浊中清气，大凡肉体未有死而不腐者，蚕则僵而不死，得清气之至纯者也。故其粪不臭不变色，虽走浊道而清气独全。能下走下腹之浊部，又能化浊湿而使之归清。以之正正人之不正也。用晚者，木年再生之蚕，取其生化也最速也。”“化有形之湿”。历代本草均认为蚕砂药性偏温而不燥，有祛风胜湿的功效。对于内生浊邪配以川萆薢，有分清降浊之功。尤其像“非血非液，实血与液交迫而出”的粉红清稀泡沫痰，肺内有湿浊、瘀血者是适用的。

5 泻肺活血

继SARS的中医诊疗经验之后，临床医家逐渐认识到在肺系病的演变过程中，当患者出现痰多、喘憋等证候时，积极正确地予以泻肺活血，往往能切中病机，是扭转病情的关键环节。

甲流毒邪侵犯部位集中于上焦，以肺脏和肺系为病变中心，病机演变从毒邪侵袭肺卫到热毒壅肺甚至热毒闭肺时，痰多、喘憋是其主要证候特征。痰多喘憋为邪实之象，是由热毒壅肺致病理产物堆积所致，属于临床重症，也是危象之一。此时泻肺活血法切中病机，往往能扭转病情，取得比较满意的疗效，使患者转危为安。

泻肺法侧重于清泻痰热、肃降肺气、清泻堆积的毒邪，泻肺治疗中医常用葶苈子、莱菔子或三子养亲汤等方药。活血法侧重于活血化瘀、疏通瘀滞，疏散瘀滞的毒邪，针对肺系病的活血治疗，效果较好的则是丹参、三七或复方丹参等方药。对于甲流重症，在出现痰多、喘憋等证候时，肺部渗出增多、病理产物堆积致喘是主要的病机特征，此时在基础方药上加减使用泻肺药和活血药，可能是改善喘憋和扭转病势的有效方法。

6 辨治血痰

甲流出现咯血痰现象意味着邪气内陷、毒损肺络，属于重症，此时应针对病因和症状标本兼治。《温病条辨》上焦篇十一条：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之，其中焦病者，以中焦法治之，若吐粉红色血水者，死不治，血从上溢，脉七八至以上，死不治，可用清络育阴法。”患者咯血痰虽属危殆，然遵循辨证论治原则仍可给予病患一线生机[3]。

痰浊阻肺、肺失宣降而上逆证，血痰可伴见咯黏痰、胸闷、气促、苔白腻、脉滑，治宜化痰宣肺、凉血止血，方用二陈汤加浙贝、杏仁、桔梗化痰，加白及、白茅根凉血止血。热毒闭肺兼有肺气亏虚证，血痰可伴见神差、乏力、发热、气促、胸部憋闷、舌红、苔黄腻、脉浮滑略数，方用麻杏石甘汤加桔梗、栝楼、芦根、黄芩清热宣肺化痰，另用生脉散浓煎频服益气。

心阳虚者，病机为温邪耗气伤阳，心阳虚衰不能温煦，血行不畅，瘀阻心络，血痰可伴见神差、冷汗淋漓、四肢厥冷、舌淡、脉细滑数、重候无力、脉律不齐等证，阳虚瘀阻，肺不布津，津聚为痰而痰浊阻肺，故见咳剧、短气、苔白厚腻，方用四逆汤合二陈汤加减化痰通络，另用人参、制附片煎汤频服以益气回阳固脱。

在甲流的诊疗过程中，除上述一些治则治法外，还有一些值得重视的问题，也有助于更好地发挥方药作用，借以提高临床疗效，在此做一探讨。

首先要注重煎服方法。急性病证的中药服用方法对疗效具有重要意义。甲流轻症用银翘散时，煎煮时间不宜过久，以“香气大出”为度。中药的服法不必拘于早晚各1次，可根据病情适当增加服药次数。对于素体脾胃虚弱、饮药困难者可给予少量频服。典型病例第1次服用中药后，病情没有缓解之象；2 h后服用第2次未见汗出；隔2 h复服第3次，正汗出而热退。其后随着病情的好转，服用中药的间隔时间恢复到每日1剂，水煎分2次早晚服用之常规。此法取自清代医家吴又可对瘟疫重症和吴鞠通对银翘散的服药方法。

其次要注重发汗程度。温邪易伤阴液，所以温病的治疗本身忌辛温发汗。用辛凉平剂银翘散疏解卫表之邪，患者常会微微汗出，热随汗解。我们所说的发汗就是“微微汗出”，切忌大汗淋漓导致伤阴耗气。采用表里双解法治疗流感，王玉光[4]认为得汗是治疗有效的标志，而中药取汗的特点是见“正汗”。“正汗”是指患者在服用中药后微微汗出，遍身皆见，持续不断，热随汗出而减，脉渐和缓。一般在24 h内热退身凉，退热之后很少反复，患者感到舒适，较少耗伤人体的正气。正汗出标志着流感高热等中毒症状将逐渐消失，疾病病程可大为缩短。

最后要注重保持大便通畅。风热疫毒外袭，人体气机逆乱常会出现便秘的症状。通腑有通降气机、清热解毒、给邪以出路的作用，吴又可说“疫邪以首尾通行为治”、“一窍通，诸窍皆通；大关一通，百关皆通”、“逐邪未拘粪结”都是强调治疗瘟疫时通畅大便的重要性，可以说放邪出路是《瘟疫论》治疫的一大特色，保持大便通畅对甲流的治疗也具有积极意义。

甲流的发病具有较为明显的地域特征和时令特征，由于患者的体质差异和临床情况复杂多变，所以临床所见甲流患者并不局限于1种证型，而是证候类型比较复杂，有的表现为风热夹杂湿邪为患，有的表现为寒象明显。以上总结是基于2009年甲流中较为多数的表现为风热疫毒致病者，对其诊疗中的一些临床经验和治则治法进行总结阐发，敬请同道斧正。

参考文献：

[1] 郭洪涛，郑光，赵静,等. 基于文本挖掘分析甲型H1N1流感的中医药治疗特色[J]. 世界科学技术·中医药现代化, 2011，13(5)：772-776.

[2] 姜良铎. 论风热毒邪致病—甲型H1N1流感的中医病因病机探讨[C]. 第十二届中国科协年会分会场—中医药在重大公共卫生事件中的地位和作用论坛, 2011，11:4-7.

[3] 陈定潜，叶庆，李继科,等. 甲型H1N1流感中医辨治的思路与方法[J]. 四川中医,2010,28(7):71-73.

[4] 王玉光. 周平安诊治流感经验[C]. 中国中医药报， 2009-6-24.