老年风温肺热病的中医诊治近况

安徽中医药大学,安徽 合肥 230038

老年风温肺热病的中医诊治近况

李春颖李泽庚

安徽中医药大学,安徽 合肥 230038

通过总结，近年来中医中药在老年风温肺热病的病因病机，辨证分型临床诊疗等多方面取得的进展，提出在临床疗效提高的同时对存在的问题也需进一步的探讨和解决。

老年风温肺热病；中医诊治近况；辨证分型；临床治疗

风温肺热病是风温病与肺热病的合称，是感受风热病毒而引起的四时皆有，以冬、春两季多发的急性外感热病，以咳嗽、咯痰、发热、胸痛、舌红苔白或黄、脉数为主症，包括西医的急性肺炎、急性支气管炎和支气管周围炎等急性肺部感染性疾病[1]。老年风温肺热病指老年人(大于或者等于60岁)罹患的风温肺热病。尽管近年来各种诊断治疗技术的发展使老年风温肺热病的诊治及预后有所改善，但其发病率仍未见降低，并且死亡率极高。近年来，中医中药在老年风温肺热病的病因病机、辨证分型、诊断治疗等多方面取得了一定的进展，临床采用中医中药治疗老年风温肺热病已成为一种趋势,并且治疗方法和用药日趋多样化，现综述如下。

1 病因病机

本病发生责其两个方面：一为正气不足， 正气亏虚是老年患者发生风温肺热的内在因素。《内经》：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，若素体虚弱，加之起居失调、遇劳体倦、饮食不节、七情刺激，都能造成机体正气不足，易感受风热病邪而致病。一为温邪袭肺。《外感温热篇》：“温邪上受，首先犯肺”，口鼻为肺之门户，肺合皮毛，主人身之表，故温邪侵袭人体首先侵犯肺卫，出现肺卫证候。“风温”反映疾病的主要病因，“肺”则突出病变部位，“热”概括了该病的主要病机。近年来，随着越来越多的学者对本病的不断深入的研究，针对该病的病因病机也提出了新的观点。王成祥等[2]对中医古代文献进行研究，同时结合临床观察及治疗经验，认为老年风温肺热病其病因多为风热毒邪，或寒从热化，病位在肺，基本病机为正气亏虚、毒瘀互结，其中以热(毒) 、痰、虚、瘀为关键病机。发病以本虚为主，以热、痰、毒、瘀为标。总结出正气亏虚是老年肺炎发病的内在因素，热毒炽盛是其发病的关键，痰瘀互结则是本病的重要病理机制。李建生[3-4]总结出老年肺炎的基本病机是痰热壅肺常兼气阴两虚，痰浊阻肺常兼肺脾气虚；邪实(痰浊、痰热)正虚(肺脾气虚、气阴两虚)贯穿于该病的整个病程；将本病的病机概述为“热毒损肺、衰老积损”，热毒损肺指热毒袭肺，酿毒生痰，耗气伤津，损肺之体；衰老积损指衰老、宿疾，损伤正气，肺卫不固，常兼见痰瘀蓄积而伤正。林玉洁[5]认为老年风温肺热病之病理机制为痰毒热瘀互阻，病位在肺，气阴两虚常贯穿于病理过程。姜春华[6]指出，老年患者常见多种宿疾缠绵不愈，久病入络，瘀血内停；又正气不足，气血运行不畅，加之风热毒邪炽盛致血液粘稠，从而气血运行更为不通畅，导致瘀血更为顽固；宿疾、体弱使老年人肺脾肾功能失调，水液代谢异常，聚湿成痰；加之风热毒邪内炽，炼液成痰；痰瘀互阻，病情缠绵难愈。张俐副[7]认为老年性肺炎的发病，外感六淫是诱因，其发病的根本是正气亏虚，以痰为主要病理因素，病位在肺，与脾肾等脏腑密切相关，气阴两虚则贯穿疾病始终，久病由气及血，终致血瘀。

2 辨证分型

现代医家对老年风温肺热病的辨证分型提出了各自的观点。林玉洁[5]认为老年细菌性肺炎在临床一般分为四期：潜伏期，前驱期，症状明显期，恢复期。别相当于中医的卫，气，营，血病变证型。李建生等[8]总结了老年社区获得性肺炎的临床特点，提出了常见证候为实证类(风热犯肺证、痰湿壅肺证、痰热壅肺证、外寒内热证)，正虚邪恋类(气阴两虚证、肺脾气虚证)，危重变证类(邪陷正脱证、热陷心包证)三证八候及其临床特征，拟订了相关证候诊断标准，总结辨证治疗规律，为本病的中医诊治提供了重要依据。陈宪海等[9]调查80例老年肺炎患者，按照中医辨证分型，例数从多到少依次是痰热壅肺组、气阴两虚组、肺胃热盛组、风热犯肺组、热闭心包组、邪陷正脱组，总结老年风温肺热病以虚毒交互为患，临床最为多见为热、毒、痰、瘀壅肺，其次为气阴两虚。于会勇等[10]通过研究分析33年来有关老年肺炎的现代文献,总结出老年肺炎常见证候和证候要素的分布特点，涉及证候名称共58个，排名前5位的是痰热壅肺证、痰湿阻肺证、风热袭肺证、气阴两虚证、热闭心包证。并在此基础上总结病性类证候要素19个，病位类证候要素10个。排名前5位的病性证候要素是火(热)、痰、阴虚、气虚、风。排名前5位的病类证候要素为肺、脾、肾、胃、心神，总结出老年肺炎的证候分布复杂多样，而证候要素分布则相对简约。徐慧聪等[11]对448例成人社区获得性肺炎(CAP)患者的临床资料进行了回顾性的分析，比较老年CAP患者(年龄≥60岁)238例与非老年CAP患者(年龄<60岁)210例的临床特征及中医辨证分型的异同，结果得出老年与非老年CAP患者都以痰热蕴肺为最常见的证型，其次为风热袭肺证；老年CAP患者证型更为复杂，证型种类更多，表现为23种证型，且里证较多。老年和非老年患者均以实证为主，老年患者虚实夹杂证较非老年患者多。从而总结出老年CAP患者发病率更高，临床表现、中医辨证分型更具有其特殊性，应予以重视。李建生等[12-13]分析1059例社区获得性肺炎患者的资料，得出在肺炎证候分布中，其中实证以痰热壅肺证最为多见，虚证以气阴两虚证、肺脾气虚证为常见。其中，老年人肺炎肺脾气虚、气阴两虚出现的频率明显高于非老年人肺炎，说明老年人较非老年人患者多存在正气虚亏，常见气虚或气阴两虚，老年患者实证中多兼见气阴两虚证、肺脾气虚证。在疾病的中后期多以正虚为主兼见邪恋未尽，如气阴两虚兼见痰热壅肺、肺脾气虚兼见痰浊阻肺等。

3 临床治疗

目前辨证治疗仍是老年风温肺热病治疗的主体。许多学者多根据温病的卫、气、营、血四个阶段进行,而具体分型又不拘泥于此。近年来对老年风温肺热病的治疗方法及给药途径等也日趋多样化。

3.1 汤剂 姜蔓萍[14]将120例老年肺炎患者随机分为治疗组和对照组。治疗组在西医治疗的基础上予以小青龙汤加减(麻黄6g，杏仁12g，桂枝10g，茯苓12g，款冬花12g，法半夏6g，蒸百部12g，太子参12g，白芍12g，黄芩12g，丹参12g，苏子10g，桔梗12g，炒地龙6g，蝉蜕5g，橘络6g，鱼腥草12g，炒山楂12g，甘草6g)早晚2次服用，疗程7d。1周后治疗组患者的咳嗽、咳痰、发热、胸痛、气促、呼吸困难、食欲不振等症状均有改善，取得了很好的疗效。叶乙[15]选择痰热壅盛型肺炎患者77例为治疗组，对照组为同一时期在院采用西药治疗的痰热壅盛型肺炎患者75例。治疗组除采用西医治疗外同时给予自制清热解毒活血汤(石膏40g，知母15g，鱼腥草15g，半夏9g，丹皮12g，瓜萎15g，川贝10g，杏仁10g，桔梗10g，赤芍10g，甘草9g)每日1剂，早晚服用。结果治疗组的患者咳嗽、咯痰、高热、气促、肺部啰音的消失时间均低于对照组，治疗效果及治愈率均优于对照组，说明采用自制清热解毒活血汤联合西药治疗风温肺热病有提高疗效和治愈率的作用。苏芳静等[16]选取32例痰热壅肺型风温肺热患者，予以口服郭选贤教授所研制的克咳3号(生地黄 15g，水牛角 30g，炙麻黄 9g，牡丹皮 10g，赤芍药 15g，知母 15g，杏仁 10g，胆南星10g，生石膏(先煎) 40g，黄芩 10g，鱼腥草 10g，葶苈子(先煎)10g，款冬花 10g，甘草 6g)，用量根据年龄、体重、体质等因素加减，同时依据病情随症加减，日1剂，分早晚2次分服，7d为一疗程，治疗2个疗程后9例治愈，20例好转，3例无效，有效率为90.63% ，治疗期间未发现不良反应，可见克咳3号对痰热壅肺型风温肺热病的疗效尚可且用药安全。

3.2 注射剂 张斌[17]选择60例老年风温肺热病辨证为痰热阻肺型的患者，随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组采用痰热清注射液(黄芩、连翘、金银花、山羊角、熊胆粉组成)同时静滴头孢曲松。对照组单纯静滴头孢曲松。两组同时给予止咳、化痰、平喘及支持对症治疗，疗程均为7d。结果痰热清治疗组的临床疗效优于对照组，可见痰热清治疗老年社区获得性肺炎的疗效确切。李瑾等[18]将老年肺炎患者82例随机分成血必净治疗组及对照组，对照组常规予以抗生素及综合治疗，治疗组在对照组治疗的基础上同时加用血必净注射液。监测两组患者治疗前及治疗后血清炎症介质CRP、IL-6、TNF-a的水平变化，结果两组患者治疗后CRP、IL-6、TNF-a的水平均较治疗前有所下降，但血必净治疗组下降更为明显。可见血必净注射液能较好的控制炎症介质，对老年肺炎的疗效及预后能产生积极的作用。万启南等[19]选取106例老年肺炎患者，随机分为治疗组59例及对照组47例，两组均予以综合治疗措施，治疗组在综合治疗的基础上加用清热解毒扶正颗粒(主要组成为：鱼腥草、翼首草、太子参、麦冬、丹参、芙蓉叶等)每次1袋(20g)，每日3次，2周为一疗程。2周后治疗组在症状、体征消失时间上较对照组明显缩短，C反应蛋白在治疗前、后下降较对照组更明显，说明在综合治疗的基础上加用清热解毒扶正颗粒对老年人肺炎疗效显著。吴志松等[20]将76例老年社区获得性肺炎患者，随机分为治疗组及对照组各38例，治疗组在西医治疗的基础上加服扶正解毒化瘀颗粒(黄芩15g，薏苡仁30g，连翘15g，赤芍15g，漏芦15g，败酱草30g，西洋参6g，瓜蒌30g)，每次1包(9g)，每日3次。对照组在西医抗感染治疗基础上加用安慰剂。结果治疗组治疗后的主症积分、次症积分较治疗前有明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，而对照组治疗后气短懒言、口干咽燥、倦态乏力、大便干燥等诸症积分较治疗前未见明显减少；两组治疗后咯痰、咽燥口干二症积分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组，说明扶正解毒化瘀颗粒可改善老年社区获得性肺炎患者部分临床症状。治疗组未见不良反应，安全性较好。可见扶正解毒化瘀颗粒为治疗老年社区获得性肺炎的有效安全药物。

3.3 吸入及外用 郭云[21]选取76例老年肺炎患者，随机分为观察组及对照组各38例，观察组在常规治疗的基础上加用痰热清雾化吸入治疗，对照组在常规治疗的同时予以氨溴索雾化吸入，结果显示痰热清雾化吸入的疗效显著，较氨溴索雾化吸入更有明显优势。李静音等[22]选择98例老年社区获得性肺炎患者，随机分为对照组及观察组。对照组常规采用吸氧、抗生素、雾化吸入等治疗，观察组在常规治疗的基础上配合中药穴位贴敷治疗，选取肺俞、肾俞等穴进行贴敷，10d为一疗程，结果观察组患者在临床症状、体征消失、胸部X光片恢复正常所需时间明显低于对照组，治愈率显著高于对照组。得出中药穴位贴敷治疗可以提高社区获得性肺炎的疗效。程东红[23]选取68例老年性支气管肺炎患者，在给予麻杏石甘汤加减口服的基础上，同时予以自制中药(麻黄10g,赤芍12g,胆南星10g,穿山龙15g,冰片2g)加入生姜汁50g并调成膏状，外敷于肺腧、脾腧、定喘穴位上，每日一次，6h后取下。结果68例患者中，43例治愈，19例有效，6例无效，治愈率63.2%，总有效率91.2%。麻杏石甘汤联合穴位贴敷治疗老年性支气管肺炎的效果显著。韩瑜等[24]将100例老年肺炎患者，随机分为对照组及治疗组各5O例，对照组给予抗感染、对症支持等治疗。治疗组在此基础上采用穴位按摩并配合中药热奄包治疗。选择肺俞、脾俞、定喘、太渊等穴位按摩1～3 min，患者感觉酸胀为佳，总按摩时间约15min。然后将中药(白芥子30g，桔梗10g，芦根20g，茴香20g，苦杏仁12g，甘草6g，粗盐炒热备用)装入15cm×30cm的布袋中，用温水将药袋表面喷湿，然后加热，再将药包敷于患者的肺部，每次30min，1次/d，14d为1疗程，结果治疗组疗效显著高于对照组。梁爱武等[25]选取120例肺热腑实证的医院获得性肺炎患者，随机分为空白组、对照组和治疗组各40例。空白组仅予西医治疗；对照组和治疗组在空白组治疗的基础上分别给予清肺化痰汤口服及清肺通腑汤灌肠治疗。各组疗程均为l0d。结果治疗组疗效优于其他各组，各组治疗后的C-反应蛋白均降低，但治疗组降低最为明显。说明清肺通腑汤灌肠辅助治疗肺热腑实证医院获得性肺炎有显著疗效。

3.4 名医经验治疗 张俐副教授[26]认为：老年性肺炎以痰为首个病理因素，久病由气及血，终致血瘀，所以在治疗老年性肺炎中加入活血化瘀之品，如丹皮、桃仁、川芎、赤芍等，往往会有较好的疗效。因“肺与大肠相表里”，有些老年患者初病体实，除了肺部感染体征外，还常伴有大便秘结的症状，此时可少佐润肠通腑泄热之品，如火麻仁、杏仁、大黄、桃仁等，但注意适可而止，不可久用，以防破气伤阴。同时应注意通腑则应中病即止，扶正不宜滋补太过，祛邪不宜太过苦寒，兼顾他脏以补肾利水、健脾利湿。姜春华教授[27]提出截断扭转法的治疗思想，认为治疗急性病，贵在早期截断，强调截病于初，可采用“迎而击之”之法；一方面控制病邪深入蔓延，另一方面可避免过度损耗正气。采用果断措施、特殊方药，直捣病巢，迅速控制病情，截断疾病发展，缩短病程，提高疗效。李鲤[28]认为老年风温肺热虽与肺脾肾相关，但与脾胃的关系最密切，故治疗应注重调理脾胃，既可治标又可治本，选保和丸合桑杏汤加减，兼低热者加炙百部、地骨皮；兼咯血者加炒黄芩、三七、女贞子、旱莲草、焦栀子；兼阴虚者去半夏加百合、北沙参、麦门冬、天门冬；哮喘音重兼热化者加僵蚕、地龙。正所谓化源一开，增进饮食，娇脏得养，则邪却正旺，肺金清肃。王成祥教授[29]从事多年老年性肺炎研究，根据病机将治疗分为“三期”(初期、迁延期及恢复期)，分别采取不同的治法，注意将清热解毒与宣肺结合，选方以麻杏石甘汤做为基础，加黄芩、柴胡、鱼腥草、牛蒡子、款冬花、紫菀、知母等药物，以清热解毒、宣肺止咳，同时配合白茅根、生薏苡仁，两药既清肺热，又利尿、渗湿，给邪以出处，祛邪与扶正相结合。同时需要注意初期服药方法，对及时控制疾病的进展有重要作用。

4 结语

综上所述，中医中药在老年风温肺热病的病因病机、辨证分型、临床治疗等方面取得了一定的进展，明显提高了疗效。但是，也存在着一些问题需要进一步探讨和解决。首先，由于自古至今不同的医家们所持的观点不尽相同，使得老年风温肺热病的辨证方法各自不同，有的用温病卫气营血辨证，有的采用三焦辨证，有的用伤寒六经辨证，目前缺少统一的辨证体系。对老年风温肺热病的中医证候诊断的分歧大，缺乏证候的客观化、标准化研究，缺乏统一标准的研究对象，影响疗效评价的科学性，应当促进其辨证的统一化、规范化。其次，对于老年风温肺热病的治疗方面，就其依证组方及证候演变的研究不多，更具科学性及说服力的多中心、大样本、双盲的临床研究也欠缺，结合辨证论治规律开展的临床实验研究的更匮乏，因此今后的工作应注重这些方面的研究。另外，老年人多有基础疾病，用药亦多，在中西药联合应用方面需注意它们之间的合理配伍及理化方面的变化，注重用药的安全性，避免药物的不良反应。

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