剖宫产瘢痕妊娠的治疗选择

李瑾瑾，刘欣燕

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730

剖宫产瘢痕妊娠的治疗选择

李瑾瑾，刘欣燕

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730

剖宫产瘢痕妊娠是一种较为少见的异位妊娠类型，如果不能得到及时、有效的治疗，将会面临大出血、子宫破裂甚至危及生命的风险。瘢痕妊娠病因目前尚不清楚，其发病率较低，尚无规范的统一治疗指南，目前主要的治疗方法包括药物治疗、手术治疗以及子宫动脉栓塞治疗。瘢痕妊娠治疗的主要目的为预防大出血、保护子宫的生育功能、维护女性健康及生活质量。目前期待治疗并不被推荐，早期诊断并尽早予以单纯或联合药物治疗以及选择手术治疗、及时进行子宫动脉栓塞术可避免子宫破裂及大出血，从而保护子宫的生育功能。

剖宫产瘢痕妊娠;异位妊娠;子宫动脉栓塞;治疗

Acta Acad Med Sin，2014，36(2)：209-213

剖宫产瘢痕妊娠 (caesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠组织着床种植于既往剖宫产瘢痕处，是一种较为少见的异位妊娠类型，也是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。瘢痕妊娠患者如果不能得到及时、有效的治疗，将会面临大出血、子宫破裂甚至危及生命的风险。瘢痕妊娠病因目前尚不清楚，其发病率较低，尚无规范的统一治疗指南，目前主要的治疗方法包括药物治疗、手术治疗以及子宫动脉栓塞治疗。

期待治疗

由于瘢痕妊娠有发生大出血、子宫破裂的严重并发症，甚至威胁生命，一旦确诊或高度怀疑瘢痕妊娠后大多采取积极的药物或手术治疗。但也有瘢痕妊娠期待治疗的病例报道。Vial等［1］认为，如果患者有继续妊娠的要求并且超声显示瘢痕向宫腔内生长，可考虑期待治疗。1995年，Herman等［2］报道1例瘢痕妊娠患者经过期待治疗至孕35周，后因子宫破裂行剖宫产术结束妊娠。2012年Bai等［3］报道1例妊娠囊向宫腔生长的瘢痕妊娠患者顺利期待至孕36周后行剖宫产终止妊娠，分娩一体重达2 950 g男婴。

虽然上述两例的期待治疗患者最终均成功分娩，但是期待治疗具有较大风险。据统计，44%的瘢痕妊娠因自然流产终止妊娠，29%的未治疗患者需要手术治疗［4］。有报道4例瘢痕妊娠患者在孕20周时发生子宫破裂而终止妊娠［5-6］。另有报道3例未经治疗的瘢痕妊娠患者在期待观察过程中分别于孕21、15、17周因不可控制的大出血行全子宫切除［7-8］。

药物治疗

药物治疗适用于孕周小、病情平稳、无腹痛、阴道出血少、病灶较小、无子宫破裂征象的瘢痕妊娠患者。治疗药物主要有甲氨蝶呤、米非司酮、结晶天花粉等，疗效各异［9］。目前CSP的药物治疗主要使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是一种抗肿瘤、抗代谢以及抗叶酸药物，它被广泛应用于输卵管妊娠及宫颈妊娠等异位妊娠的治疗。反复用药会增加白细胞减少、肝脏损伤、恶心、呕吐、口腔溃疡、脱发、肺炎等副反应的发生［10］。甲氨蝶呤药物治疗方法主要包括单纯全身用药、单纯局部用药以及联合用药。

单纯全身用药甲氨蝶呤的全身给药治疗有两种方案：(1)单剂量方案：50 mg/m2，肌注;(2)序贯给药方案：第1、3、5、7天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌注，第2、4、6、8天给予四氢叶酸0．1 mg/kg肌注，8 d为一疗程。当患者血人绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotrophin，HCG)水平低于5 000 IU/L时，50 mg/m2的剂量即可达到良好的治疗效果。当患者血HCG水平高于5 000 IU/L时则需要增加其他的干预治疗，包括妊娠囊内甲氨蝶呤注射［11］、宫腔诊刮术［12］或子宫动脉栓塞术［13］。Li等［14］研究显示 38．5%患者完成100 mg甲氨蝶呤的注射治疗，个别的患者接受重复的甲氨蝶呤治疗出现血清转移酶的升高、白细胞减少以及大量的阴道出血，7例患者在接受单纯全身甲氨蝶呤治疗后出现阴道出血、2例急诊行子宫切除术、5例行急诊子宫动脉栓塞术，只有33%的患者HCG水平达到阴性。甲氨蝶呤全身药物治疗的失败率达到 57%［14-15］。

单纯局部用药有研究表明，甲氨蝶呤的半衰期较短，瘢痕部位周围的纤维组织血供较普通子宫肌层少，这些会限制全身用药途径的甲氨蝶呤的吸收，从而延迟妊娠囊的消失，然而局部用药更能取得成功［16］。Lau 和 Tulandi［17］报道局部注射甲氨蝶呤成功率约为91%，全身肌注甲氨蝶呤成功率约为79%，这可能与局部给药、病灶处药物浓度较高有关。甲氨蝶呤局部用药，剂量为1 mg/kg，注射方式包括经腹部注射以及经阴道途径穿刺注射。有报道经阴道超声引导下的局部甲氨蝶呤药物注射治疗是一种卓越的治疗方法，尤其是针对出现搏动胎心的妊娠囊［18-19］。

联合用药为了改善临床结局，有研究者提议联合不同的药物疗法治疗［20］。Timor-Tritsch等［7］报道19例CSP患者在胚胎、胎盘及子宫肌层局部分别注射25 mg甲氨蝶呤，患者未出现并发症，并且治愈的平均时间为88．6 d。Wang等［21］的研究表明，在局部或全身用药的同时增加刮宫治疗可缩短瘢痕妊娠的治愈时间。据报道，在药物治疗的CSP患者中会出现子宫破裂或大出血的情况［22］，这使很多医师选择药物治疗联合手术治疗［20］。Li等［14］报道28例患者接受了经阴道 B超引导下胚胎吸引术以及局部50 mg甲氨蝶呤药物治疗。所有的患者血β-HCG在治疗后均达到了阴性水平。所有患者均未出现大量阴道出血，经阴道B超未发现宫腔残留。结束治疗后，只有2例患者出现血清转移酶升高及白细胞减少。Seow等［23］研究显示，在药物治疗的基础上进行手术治疗可缩短手术时间、减少手术出血量。

手术治疗

手术治疗是出现危及生命的并发症患者的首先治疗方法，减小手术创伤是其首要策略。手术治疗的方案主要包括：清宫术、宫腔镜手术、腹腔镜手术、开腹病灶切除术等。如药物保守治疗后出现胎心搏动持续存在、血β-HCG水平下降不理想、包块不缩小反而增大、子宫破裂的征象、难以控制的阴道出血等情况应考虑手术治疗，根据患者个体病情差异选择合适的手术方式。

清宫术盲目的清宫术很难清除CSP的妊娠囊且易导致子宫破裂、膀胱损伤，并引发严重的大出血，不可作为CSP的首选治疗方式。有报道显示单纯的清宫术可引起治疗失败甚至严重并发症。2007年北京协和医院统计报道，约76．1%的患者单纯行清宫术时可发生难以控制的大出血，采用超声或腹腔镜监视下清宫可增加清宫术的安全性及成功率［24］。

宫腔镜治疗宫腔镜手术作为一种可视操作，通过直视妊娠囊、探查血管植入部位、直视下行凝血治疗可以达到预防出血的效果［25］。宫腔镜治疗具有成功率高、并发症少、降低输血概率的特点。手术操作时间短，术中出血少，住院时间短，HCG水平恢复阴性速度快。为了减少膀胱损伤、降低大出血的风险，部分学者在行宫腔镜手术时辅以腹腔镜监测。杨清等［26］报道63例CSP患者采用超声监测下宫腔镜CSP病灶切除术，1例采用腹腔镜监测下宫腔镜CSP病灶切除术，均收到了良好的治疗效果。术中出血 (125±56)ml，血β-HCG降至正常时间 (21±7)d，包块完全吸收 (72±10)d。另有学者建议在宫腔镜手术前行预防性子宫动脉栓塞，也可联合使用甲氨蝶呤药物治疗、宫颈旁注射血管加压素以减少手术出血［27-28］。成功的宫腔镜CSP病灶清除术可作为清宫失败以及甲氨蝶呤药物治疗失败的补救措施［26］。

腹腔镜手术腹腔镜CSP病灶切除术适用于妊娠囊植入于瘢痕深部并突向腹腔和膀胱的CSP患者。1999年Lee等［29］报道了首例腹腔镜CSP病灶清除术。近年也多有腹腔镜CSP病灶切除术的报道。腹腔镜手术安全性高，针对大量出血，术中可直接进行局部血管加压素注射或者子宫动脉闭塞［30］。同开腹手术相比，创伤小、患者恢复快，但腔镜操作对于器械和技术都有一定的要求，如遇不好控制的出血还应及时转为开腹手术。

开腹手术当确诊子宫破裂或高度怀疑出现子宫破裂时应行开腹CSP病灶切除术。有些学者认为开腹CSP病灶切除手术是治疗瘢痕妊娠的最佳手术治疗方式，他们认为术中可切除陈旧瘢痕，修补缝合后子宫重新愈合有利于瘢痕的修复，可能可以减少再次发生CSP的风险［1，16］。开腹手术为传统手术，技术要求相对较低，术后血β-HCG水平下降迅速在l～2周内降至正常，随访时间短。但是开腹也有相对弱点，其手术创伤大，住院时间及患者恢复时间较长［1］。

阴式手术阴式手术治疗瘢痕妊娠是近几年开始逐渐被使用的手术方式。于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道黏膜，分离膀胱后壁附着于宫颈前的疏松组织，上推膀胱后暴露出位于子宫峡部的瘢痕妊娠病灶，直视下予以病灶清除以及原子宫瘢痕修复。2011年由Kang等［31］行第1例阴式手术清除CSP病灶。阴式手术并发症少、术后恢复快、创伤小，可作为腹腔镜手术以及宫腔镜手术的替代选择。相对于开腹瘢痕妊娠病灶切除术，阴式手术可避免二次开腹，无腹部切口瘢痕，手术时间短，术后恢复快，然而由于手术术野小，暴露困难，对术者手术操作要求高。2011年He等［32］报道了6例阴式CSP病灶清除术成功案例，手术时间为45～80 min，术中出血50～150 ml，患者血β-HCG水平均在1个月内下降至正常，所有患者均未出现并发症。2011年鲁海燕等［33］报道阴式手术CSP病灶清除术+子宫壁修补术24例，手术成功率为100%，膀胱损伤等并发症发生率为0%。2013年Le等［34］总结报道了阴式手术治疗CSP 15例，手术时间、术中出血量均小于既往相关报道，对该15例患者进行长期随访，其中3例再次正常妊娠。

子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术起初被应用于妇产科的多种疾病治疗，例如产后出血、子宫肌瘤以及宫颈妊娠。随后被发现子宫动脉栓塞术可作为CSP的一种保守的急诊治疗方式。子宫动脉栓塞术联合局部或全身甲氨蝶呤药物治疗被广泛应用。Yang等［35］和Li等［36］将子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤用药与全身甲氨蝶呤用药联合刮宫进行临床结局对比，研究显示63．2%的子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤用药治疗的患者由于出现持续阴道出血和 (或)妊娠囊持续存在而需要进一步的刮宫治疗。因此，Shen等［37］报道25例患者在栓塞72 h后行负压吸引清宫术，其住院时间平均为10．1 d，血HCG恢复正常平均需要32 d，局部病灶消失所用时间平均为32．7 d。有报道显示，子宫动脉栓塞术联合刮宫术同样有 99．1% ～100% 的成功率［34，38］。Wu 等［39］报道16例使用明胶海绵行子宫动脉栓塞术以及子宫动脉内灌注甲氨蝶呤药物，并在栓塞后48～72 h行刮宫术。13例 (59．09%)患者的HCG水平在栓塞后2周内恢复正常，1例患者在子宫动脉栓塞术后5个月再次怀孕。

综上，瘢痕妊娠是一种特殊的异位妊娠，其具有潜在严重并发症风险，甚至危及生命。随着近年剖宫产率的上升，CSP的发病率也呈上升趋势，临床医务工作者应提高警惕，虽然目前尚无规范化统一的治疗指南，但尽快终止妊娠得到广泛认可。治疗的主要目的为预防大出血、保护子宫的生育功能、维护女性健康及生活质量。诊断后尽早予以单纯或联合药物治疗以及选择手术治疗，及时进行子宫动脉栓塞术以避免子宫破裂及大出血，从而保护子宫的生育功能。另外，严格控制剖宫产率，对于降低CSP发生率具有一定意义。

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Management Options of Caesarean Scar Pregnancy

LI Jin-jin，LIU Xin-yan

Department of Obstetric and Gynecology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

LIU Xin-yan Tel：010-65296208，E-mail：menglxy@vip．sohu．net

Cesarean scar pregnancy is an uncommon ectopic gestation．Without timely and proper management，it may cause major bleeding，uterine rupture，and other life-threatening complications．The causes of this condition remain unclear，and no standardized management has been available，although some medical and surgical treatment modalities have been suggested．The main treatment objectives include preventing massive blood loss，preserving the uterus function，and maintain the women’s health and quality of life．Current data do not support expectant management．After early diagnosis，single or combined medical and surgical treatment options should be provided to avoid uterine rupture and haemorrhage，so as to preserve the uterus and thus the fertility．

caesarean scar pregnancy;ectopic pregnancy;uterine artery embolization;treatment

刘欣燕 电话：010-65296208，电子邮件：menglxy@vip．sohu．net

R714．2

A

1000-503X(2014)02-0209-05

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．02．019

2014-03-19)

·综 述·