内荷包缝合法治疗小儿腹股沟斜疝150例

张建全 通讯作者：赵宏耀

1.山西省汾阳市见喜卫生院，032200

2.山西省汾阳医院

内荷包缝合法治疗小儿腹股沟斜疝150例

张建全1通讯作者：赵宏耀2

1.山西省汾阳市见喜卫生院，032200

2.山西省汾阳医院

腹股沟斜疝是小儿外科的常见病、多发病，传统的治疗方法是横断疝囊并游离至颈部后行高位结扎术。2010年1月～2012年12月，我们在实践中对该术式进行了改进，即切开疝囊后不横断、不游离，经疝囊内行双重荷包缝合高位结扎术，共施行150例，现总结报道如下。

一般资料

本组共150例，男136例，女14例。年龄6个月～12岁，平均4.35岁。单侧疝132例，双侧疝18例。可复性疝127例，嵌顿性疝23例。

治疗方法

150例均采用氯胺酮复合麻醉。嵌顿疝23例，手法复位成功18例，3d后择期手术。5例手法复位失败急诊手术。取患侧耻骨结节外上方，下腹部皮肤横纹处切口（近腹股沟管外环标志）长约2cm，双侧疝取耻骨联合上方作3～4cm切口，依次切开皮肤、皮下浅筋膜，显露外环，用小拉钩牵开，无需切开外环显露并分离提睾肌，于精索前内方剥离，寻找并切开疝囊，疝囊色白质韧，还纳疝内容物后不横断、不游离疝囊。于疝囊内用小血管钳将疝囊颈部提起，以显露腹膜外脂肪为高位结扎标志，以4号丝线在疝囊颈部行双重内荷包缝合。高位结扎缝合针距要小，进针要浅，透过疝囊隐约可见针尖在疝囊外走行，每一针都要避开疝囊外精索各组织，切不可损伤精索血管及输精管，并且双重缝合线要尽量互相交叉，确保疝囊结扎完整。疝囊远端任其开放，严密止血。术毕将睾丸送入阴囊底部，同时用手牵拉1～2次，以确保睾丸、精索恢复到正常位置。嵌顿疝手术时应常规检查睾丸，确定无坏死。可吸收线皮内缝合切口。术前半小时及术中适量使用抗生素预防感染。

治疗结果

本组150例手术时间（32.3±9.3）min，术中出血量4～8ml。其中5例嵌顿疝急诊手术探查，未见疝内容物绞窄坏死，嵌顿内容物均为肠管。术后48h更换敷料一次，检查伤口无感染及皮下血肿、积液、无明显缝线反应，无需拆线，2～3d出院。随访138例，随访率92%，随访时间2个月～3年。近期并发症阴囊肿胀16例，均在手术后1周内消除；无阴囊血肿、肠管损伤、膀胱损伤、睾丸移位缺血萎缩、鞘膜积液、输精管损伤、疝复发等并发症。

讨论

小儿腹股沟斜疝的病因多为先天性，主要是在患儿出生后由于多种原因导致腹膜鞘状突未闭塞或闭锁不全，再加上哭闹、咳嗽等腹压增高原因而形成。手术作单纯疝囊高位结扎术即能达到根治的目的，而无需修补。诊断明确后1岁以上择期手术，避免急诊手术，急诊手术风险大，并发症多，甚至引起睾丸梗死萎缩［1］。

总结本组病例经疝囊内行双重荷包缝合高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝，有下列特点：①操作简单，组织损伤小。本术式选取腹股沟外环口附近皮肤横纹切口，切口下方即为外环口。因小儿腹股沟管短，且斜疝患儿均有不同程度的外环松弛或扩大，用小拉钩牵开，无需切开腹外斜肌腱膜，保持了腹股沟管解剖结构的完整性。避免损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经，防止术后局部腹壁肌肉萎缩、提睾肌萎缩和局部疼痛。术中寻找疝囊是关键，分离提睾肌后于精索内前方钝性分离即可找到色白质韧的疝囊。疝囊为精索各层包绕，蔓状静脉丛在其前外侧，输精管和动脉在其后外侧，提睾肌纤维在其四周［2］。切开疝囊后省略了传统的横断和游离疝囊等步骤，使精索的血管、神经和提睾肌不受损伤，完全符合现代外科技术的微创理念，手术操作简单，出血少、组织损伤小。用止血钳将疝囊颈部内壁提起，在直视下行内荷包缝合高位结扎。操作要点为缝合时针距要小，进针要浅，透过疝囊隐约可见针尖在疝囊外走行，每一针都要避开疝囊外精索各组织，并且双重缝合线要尽量互相交叉，确保疝囊结扎完整，防止结扎线外留下空隙导致术后疝复发。②高位结扎可靠，复发率低。因小儿疝囊壁薄，疝囊颈部有较多的腹膜外脂肪组织，如横断疝囊后将其游离，极易将疝囊撕裂，致高位结扎疝囊困难且结扎不牢或结扎线滑脱，是术后疝复发的主要原因。尤其小婴儿疝囊菲薄或嵌顿致局部疝囊水肿、质地脆弱，更容易撕裂，所以嵌顿疝如能手法复位成功，要等待数天后再手术。本术式保留了腹股沟管的正常解剖结构，直接从疝囊内行双重内荷包缝合，以见到腹膜外脂肪组织为标志行疝囊高位结扎术，使疝囊结扎牢靠，不易复发。③术后并发症少，恢复快。传统手术需切开腹股沟管，横断、游离疝囊等操作，极易导致创面渗血，术后出现阴囊水肿、血肿，操作不慎易损伤精索血管，导致睾丸缺血坏死。切开腹股沟管寻找疝囊易导致严重的并发症，如膀胱损伤等。本术式不解剖腹股沟管，仅在外环口处操作，解剖标志明确，远离膀胱，可有效避免膀胱损伤。小儿腹股沟疝术后发生阴囊血肿比较常见，尤其是较大的阴囊疝，于术后24～48h明显，主要与术中疝囊面广泛剥离创面大、止血不彻底有关［3］。本术式不剥离疝囊，可有效减少该并发症。部分病例术后早期出现阴囊血肿、水肿等并发症，均在近期自然吸收，不需特殊处理。本术式取沿皮纹小切口，用可吸收线缝合，不需拆线，手术瘢痕隐蔽，恢复快，住院时间短，可减轻患儿及家属的心理压力和经济负担，有利于早日康复［4］。

［1］王亮.儿童腹股沟疝的治疗［J］.中华疝和腹壁外科杂志，2009，3（1）：50-51.

［2］常自健，张涛，潘文光，等.腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的并发症及其防治［J］.中华疝和腹壁外科杂志，2009，3（4）：32-33.

［3］张亚男.疝与腹壁外科［M］.西安：第四军医大学出版社，2008：226-227.

［4］龚江波，梅长青，何静波.简易腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环口结扎术87例体会［J］.中华普外科手术学杂志，2009，3（2）：562-563.

2013-10-21）