印会河教授论治肺痿与肺痈的经验探究

刘英丽

（山西省沁县中医医院，046400）

印会河教授论治肺痿与肺痈的经验探究

刘英丽

（山西省沁县中医医院，046400）

印会河 肺痿 肺痈 临证经验

印会河教授出身中医世家，是我国著名的中医学家，从事中医教学与临床工作70余年，2008年被评为北京市十大名医之一。本人荣幸地参加了山西省首届优秀中医临床人才研修班学习，在侯振明教授的悉心教导下，对印会河教授论治肺痿与肺痈的经验受益匪浅，探究如下。

综观肺痿、肺痈，同是病出于肺的疾患，又同是“热在上焦”所引起，临证所见，肺痿虽有虚热与虚寒两种，但以属于虚热者为多见。肺痈在其成脓前或成脓以后，基本上都是以肺热为主要表现。

病理机制

肺痿、肺痈虽同是“热在上焦”和病出于肺，但是它们的病因、病理、主要症状和治疗原则等是各不相同的，故而从《金匮要略》开始就把它们分而论之。结合现代临床，更看出它们之间是截然不同的两种疾病。

首先看肺痿的病因，基本上是由于肺阴虚、肺津匮乏和肺燥所造成。由于热在上焦，肺受熏灼，气逆而咳，咳久则肺气痿弱不振，因而形成肺痿。导致有热的原因很多，或因发汗太过，或因呕吐频作，或因消渴，小便频数，或因大便难，又被攻利太过等。这些情况均可导致“重亡津液”，津液伤则阴虚，阴虚则内热，内热熏灼肺部，从而形成本病。当然，肺痈热毒熏蒸伤阴，也可以造成阴虚和肺燥。不管它是哪一种原因引起，其阴虚肺燥这一总的原则是不能改变的。这也符合“肺热叶焦，因而成痿”的原则。由于阴虚、津虚和肺热，使肺气升降功能失常，肺气不降则发为喘咳，甚至出现倚息不能平卧、唇面爪甲青紫的危重证候。由于其病在于阴虚，在于肺燥，故其咳喘虽甚，但总是以无痰为主症，并常见口燥咽干。历代医家都承认肺痿的主症是《金匮要略》所标出的“吐白沫”和咳喘，可是这“吐白沫”三字，万万不可理解为由水湿所化生的泡沫痰或水泡痰。而肺痿“吐白沫”则是由阴虚肺燥引起。肺燥之轻者，则发为无痰之干咳，其燥重而热深者，及发为“吐白沫”之肺痿。这种吐白沫的特点：第一是中间不带痰块；第二是胶黏难出；第三是必同时伴有口燥咽干；第四是白沫之泡，小于粟粒，轻如飞絮，结如棉球，有时粘在唇边都吐不下来，根本不是一般泡沫痰之吐出甚爽、水泡痰的落地成水者所可比拟。为此，白沫之与饮痰，乃一燥一湿，一实一虚，犹如水之与火，冰之与炭，绝不可混为一谈。

肺痈的病因，诚如《金匮要略》所论，是“热过于荣”所引起。“荣”指的是血，“热过于荣”是热与血结，其间有的是风热犯肺或因风寒袭肺，未能及时表散，内蕴不解，郁而化热，肺脏受邪热熏蒸，肺气失于清肃，血热壅聚所致；也有的是平素嗜酒太过，恣食辛辣煎炸炙煿厚味，蕴湿蒸痰化热，或原有其他宿疾，肺经及他脏痰浊瘀热蕴结日久，熏蒸于肺而成。不管它是哪一种原因引起，热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，肉腐血败，成痈化脓的病理基础不变。故肺痈之主症，必重在“吐脓血”三字，再加上咳喘。有瘀血尚未成脓，先见痰腥，或视之未见痰中有脓，而自觉痰臭者，均可认作肺痈而行早期治疗。有呼吸、喘嗽引胸作痛，或一侧睡有痛者，亦可按肺络停瘀而以治肺痈之法而通治之，盖《金匮要略》“咳即胸中隐隐痛”之义。这虽不是肺痈吐脓血的范畴，有的可能属于西医学的胸膜炎、胸膜刺激征的范围，但异病同治效果亦相当满意，唯积有大量胸水者似应除外。

治疗经验

印老治疗肺痿，基本上是采用了清代喻嘉言的清燥救肺汤为主加减。既用宣肺而又润肺的桑叶、枇杷叶，使肺气能宣而后降，润而后清；又用桑白皮、石膏等清降肺气，以去耗津之热；沙参、麦冬、石斛、阿胶、杏仁、芝麻、芦根等从生津凉血的基础上来滋阴降火。本人用此方时，如出现虚烦、呛咳、呕逆者，加竹茹、竹叶清热和胃降逆；潮热者，加银柴胡、地骨皮以清虚热。

印老治疗肺痈，最常用的是《千金》苇茎汤加味。苇茎即芦根，能润肺生津。此方的作用主要在于清利大肠。方中的桃仁、薏苡仁、冬瓜子等，都是以治大肠为主的药物，它们也都入肺。此方的主要药物与《金匮要略》治肠痈用的大黄牡丹皮汤甚为接近，二味主药桃仁、冬瓜子都是相同的，为什么？这就需要运用中医“肺与大肠相表里”来解释了。肺是脏属阴，大肠是腑属阳，肺与大肠是通过经脉的络属而构成表里关系。肺气的肃降，有助于大肠传导功能的发挥；大肠传导功能正常，则有助于肺的肃降。一般说“脏者藏而不泻”，故五脏常以“不藏”为病，如肝不藏则失血，心不藏则漏汗，脾不藏则泄利，肾不藏则失精遗尿，肺不藏则息短等，对此等疾病的用药，则宜助藏、补益、收敛、固涩；而腑则是“泻而不藏”，故六腑常以不泻、不通为病，如大肠不通则便不解，膀胱不通则尿不行，胆不通则黄疸作，胃不通则呕吐、反胃，小肠不通则口糜作，三焦不通则汗不泄或癃闭。对此等疾病的用药，一般都宜于助泻，助开泄，助通利。从这个道理来说，似乎五脏病都应是虚证，而六腑病则为实证。其实不然，五脏病有实证，五脏病治腑而不治脏，也就是治疗与它相关、相表里之腑，如脾实治胃，肝实治胆，肾实治膀胱、三焦，心实治小肠等都是；六腑亦有虚证，但虚证治脏而不治腑，如胃虚治脾，胆虚治肝，小肠虚治心，膀胱、三焦虚治肾，大肠虚治肺等。肺痈之病，是肺中有蓄血痈脓，是脏病中之实证，故而治疗时用《千金》苇茎汤加味，也就是在原方不变基础上，根据情况，如脓多腥臭则加桔梗、生甘草以助排脓与解毒；胸痛加赤芍、丹参、郁金等以助活血与止痛；发热明显者，则加鱼腥草或再加用生石膏以清热解毒。一般在吐脓未尽时，印老是甚少加用补药的。原因是慎防出现误补留邪之弊。在脓尽以后，有时可依照《济生》桔梗汤加用黄芪、百合等，亦可改用滋阴补肾之六味地黄丸类方（包括杞菊地黄丸、知柏地黄丸、归芍地黄丸、麦味地黄丸等）。如肺结核空洞在吐脓尽、痰不臭的情况下，印老基本上就用淡盐汤送服六味地黄丸，效果是很好的。

以上是印老治疗肺痿和肺痈的主要方药。印老首创抓主症，抓主症者，就是抓住病中的一个、两个、三个主要症状，就能定方、定药，甚至定量地加以治疗。在肺痿和肺痈的治疗中，他的可贵经验提示我们，临床中只要主症为：“咳喘吐白沫，伴口燥咽干者”，不论其疾病的诊断属于肺炎、气管炎、支气管哮喘，还是肺气肿、肺心病、肺结核及肺癌等均可率先使用清燥救肺汤治疗，其效非凡。凡外感热病，只要主症为“咳喘吐脓血伴痰腥者”，或痰臭，或呼吸、咳嗽引胸作痛以及胸痛不能偏一侧睡等（以上为“但见一症便是，不必悉具”），不论其疾病的诊断属于肺炎、肺脓肿、胸膜炎，均可率先使用《千金》苇茎汤加味治疗，一般都能收到不错效果。

典型病例

例1.肺痿：患者，男，42岁。有发作性哮喘病史20年，有哮喘家族史，其父患哮喘。自诉哮喘日发数次，呈阵发性痉挛性咳嗽，呼吸不续，咳久吐出少量状如肥皂泡之黏性白沫后始能缓解，咳喘以凌晨1时左右为甚，自觉将要晕厥。终日需服氨茶碱缓释片以缓解支气管痉挛，但病人仍苦不堪言。舌苔微黄，脉细数。根据其病情以咳喘吐白沫为主，确定其病属肺痿，由肺热叶焦、热在上焦所引起，投用清燥润肺之喻氏清燥救肺汤为主，由于病人以咳喘系阵发性的，故在方中又加入僵蚕10g，全蝎6g，以定数变之风。

处方：桑白皮15g，桑叶10g，杏仁10g，沙参15g，麦冬15g，生石膏20g，阿胶（烊化）10g，僵蚕10g，全蝎6g，枇杷叶10g，火麻仁10g，炙甘草6g。

3剂。药服后复诊时述，服药当晚咳喘即轻，自觉将要晕厥症状明显减轻。服药期间未服用氨茶碱缓释片，而自觉咳喘较前明显减轻。效不更方，原方药3剂继服，以巩固疗效。

例2.肺痈：患者，女，46岁。自诉儿时有肺结核病史，每因感冒则咳嗽日久不愈，素大便6～7日1行，外感多日不解，自觉发热，胸痛、胸闷，呼吸不畅，咳吐黄痰，味腥臭，舌暗红，苔厚腻。胸片示：未见异常。视其症候为肺痈之较重者，治以开利大肠，以泄肺之瘀热，故投用《千金》苇茎汤加味。处方：桃仁10g，薏苡仁30g，冬瓜子20g，芦根30g，鱼腥草30g，桑白皮15g，地骨皮15g，郁金10g，橘络15g，炙甘草6g。

服药5剂后，上述症状逐渐减轻。嘱患者多进食富含纤维素之蔬菜、水果，以保证大便畅通。

体会

肺痿与肺痈均为上焦有热，同是以肺为主的疾病。但两者是两种不同性质的疾病，有虚实之别。印老经过长期的临床实践，首选清燥救肺汤治疗肺痿，明确指出“痰是湿的产物而沫则由燥生”，并对沫与痰做了严格的区分。在肺痈治疗中，印老遵《金匮要略》之意，采用了《千金》苇茎汤治疗，并运用传统的中医理论详细阐述了“脏实治腑”“腑虚治脏”的道理，深刻论述了肺与大肠相表里在临床应用《千金》苇茎汤“肺实泻大肠”的理论依据。印老又将肺痿与肺痈主症高度概括为“肺痿吐白沫”、“肺痈吐脓血”，犹如一盏指路明灯，确有执简驭繁、画龙点睛之妙。

2013-10-14）