国内外社区护理研究进展

杜海霞, 金红, 刘冰

随着人口的老龄化，慢性病患病率不断上升，医院资源越来越紧张，社区护理能有效承担部分医疗服务，并在预防、康复、保健等方面较好地满足了社区居民的需求，社区护理已成为21世纪护理发展的方向。因此，开展社区护理势在必行，现就国内外社区护理现状综述如下。

1 社区护理的概念与特点

1.1 社区护理概念

社区护理是指在社区范围内开展以健康为中心，向个人、家庭以及人群提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育宣传指导为一体的系统化整体护理服务[1]。美国护士协会(American Nurses Association,ANA)将社区护理定义为：综合公共卫生学与专业护理学专业,用于促进和维持民众健康的一种专门和完整的卫生服务工作，不限于某个特别年龄或诊断，而且是连续性、非片段性服务，其主要职责是视社区人群为整体,直接向个人、家庭或团体提供护理,以达到全民健康[2]。

1.2 社区护理特点

1.2.1服务对象社区护理服务对象有两种分类法，其一为社区、家庭、个人；其二是按健康程度，分为健康人群、亚健康人群、重点人群、高危人群、患病人群。

1.2.2工作内容主要包括促进健康、保护健康、预防疾病及残障。促进健康包括健康教育，指导社区居民养成良好生活习惯；保护健康即减少有害因素对社区居民的侵袭，如空气、噪音污染等；预防疾病及残障，主要是防止发生疾病及伤害、减少并发症，如加强传染病管理，对社区糖尿病患者进行知识宣教、地方病普查等[1]。除以上3方面，还应包括恢复健康，即使患者逐渐康复或病情处于稳定状态。有学者认为还应包括了解国际与政府卫生组织和卫生法令，进行心理卫生指导、生命统计等宏观方面[3]。

2 社区护理沿革和社区护理模式

2.1 国外社区护理沿革

社区护理经历了地段访视护理、公共卫生护理和社区护理3个阶段。

2.1.1地段访视护理阶段从1854年起,在企业家和南丁格尔护士学校协助下，伦敦成立了全英访贫护士协会。护理内容侧重疾病护理，护士是经过培训的志愿者，她们进入居民家庭，遵医嘱提供护理[3]。

2.1.2公共卫生护理阶段1893年，美国护士丽莲·伍德在纽约开设护理中心，向居民提供预防疾病、环境监测和健康教育等公共卫生服务，使地段护理发展为公共卫生护理，此阶段护理工作以预防和治疗为主，护士多数经过了系统学习[4]。

2.1.3社区护理阶段1970年，美国露丝·依思曼首次提出“社区护理”，将公共卫生与社区护理相结合。她认为社区护理是护理人员在不同形式机构内进行多项卫生工作,主要是治疗、预防和健康促进，由高素质护理人员从事社区护理[5]。

2.2 我国社区护理沿革

1925年，北京协和医院开展了公共卫生护理；建国后，全国开展了中等护理教育，但尚未开设社区护理相关课程。从1977年开始，社区护理课程在护理院校陆续开设，并成为护理专业必修课，全国相继成立社区卫生服务机构，如深圳、天津等地成立了社区卫生服务中心和社区卫生服务站[6]。2004年，社区护理硕士研究生教育在高校启动，进一步推动了社区护理的发展。到2010年，基层医疗卫生机构注册护士人数达到466 503人，其中社区卫生服务中心(站)106 528人[7]。社区卫生服务中心(站)卫生技术人员由2010年33.1万人增加到2011年36.8万人，增长11.8%。到2011年底，全国已设立社区卫生服务中心(站)32 860个。

2.3 国内社区护理模式

社区护理模式可评估、分析社区健康问题,指导社区护理人员制订和实施护理计划，为评价社区护理实践提供概念性框架。总结相关文献[8-9],国外社区护理模式在我国应用较多有以下几种：纽曼系统模式、安德逊的“将社区作为服务对象”模式、怀特的“公共卫生护理”概念模式、斯坦诺普与兰开斯特的“以社区为焦点的护理程序”模式。

3 国内、外社区护理现状

3.1 国外社区护理现状

3.1.1社区护理机构由多种机构组成，如英国在1974年就已经形成了社区护理3大系统，即社区服务部门、以通科医生为主的联合会和各级医院[10]，现由健康中心、日间医院、日间中心和护理之家等机构组成[11]。

3.1.2服务内容服务内容从公共卫生到家庭护理，服务种类多样化，如日本的地区健康问题诊断、儿童虐待预防、成人习惯病预防、精神障碍者支持等服务[12]。

3.1.3政府支持国外在法制和财政方面对社区护理有较大支持，如日本出台了《地域保健法》、《保健疗法》[13]；英国公民可享受免费医疗保险；日美等发达国家也为社区护理提供了强大财政支持，促使常见病病人留在社区，节省医疗资源[12]。

3.1.4护士准入标准国外社区护理工作者均有较高学历，并且经过至少半年时间的培训[14]，要求护理工作者定期进行学习。

3.2 国内社区护理现状

我国社区卫生工作主要是通过城市和农村三级预防保健网来完成,其最大特点是防治结合、医护结合。在农村,主要是县(医院)-乡(卫生院)-村(卫生室)三级网络；在城市,主要是由省市医院-区医院-地段或街道医院及门诊部、卫生所来完成[15]。

3.2.1社区护理开设项目有限有调查显示，我国社区护士工作70%以上是基础护理，而家庭访视、重点人群保健、健康宣教、康复护理、临终关怀等项目开展情况不佳[16]。

3.2.2社区护理人力资源配置差调查表明，护士学历以大专和中专为主，大多都是初级职称[17]；其次是城乡护理人员分布不均，卫生所工作人员身兼多职或无专业护士；城市每社区服务站有1～3名护士[18]。

3.2.3缺乏有效财政、政策支持部分居民认为护理从属于医疗，护士仅遵从医嘱打针、发药。这些观点不能增加护士职业认同，不利于社区护理的发展；政府缺乏对社区卫生财政投入，影响了社区护理可持续性发展[19]。

3.2.4社区护理教育滞后长期以来，护理教育更注重培养临床护士，社区护理人员缺乏。现有的护理教育体系、专业课程结构、培养目标和人才层次等方面不能较好满足社区护理需求。

3.2.5缺乏科学有效衡量的工具有学者将现有测量方法分为以护理活动为基础和以患者依赖性为基础两种方法[20]，也有学者提出了工作负荷权重法，但仍无统一量化工具[21]。国内社区护理量化管理主要存在以下不足：①缺乏专业测量工具和系统；②测量工具未经过信度和效度检测。

4 国内、外社区护理的差异

4.1 社区护理组织形式和内容方面

英国有公共、私立社区护理服务机构，针对社区单种疾病如卒中的研究较多[22]；美国社区护理作为初级保健服务场所，在预防保健、健康促进等方面发挥了很大作用[23]；在澳大利亚，除了常规护理内容，还涉及到烟酒及毒品的禁戒、口腔卫生、精神心理卫生服务、性传播疾病等公共卫生内容[24]。而我国社区护理在预防和保健方面相对欠缺。

4.2 人力资源配置差异较大

在美国，护士与人口之比接近 2∶100，有1/3护士从事社区护理工作，且护士学历较高[25]。而在我国，仅有22.77%护士从事社区护理工作，每千人口注册护士数为1.52人，其中城市3.09人，农村仅为0.89人，护士配置城乡差距较大[7]。

4.3 社区护理管理方面

英国一项研究表明，社区护理人员需要有好的组织氛围和领导为她们提供各种支持[26]。有研究表明，中国社区护理管理职位主要由医生担任，护理人员很少担任高层管理，这势必造成社区护理相关政策和计划不能有效制定和落实[27]。

随着我国进入老龄化社会进程的加快，发展社区护理可有效缓解老龄化带来的压力。近几年来，我国社区护理快速发展,但与国外相比仍处于幼年时期。发展社区护理应立足于我国国情，在解决“看病难、看病贵”实际问题的同时，需要不断完善服务内容，缩小城乡差距，开设社区护理专业课程，培养高学历护理人员，形成一个良好的社区护理卫生服务体系。

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