内服外洗治疗痛风高尿酸血症之我见

赵瑞华

（内蒙古赤峰市喀喇沁旗王爷府镇医院，024400）

随着人民生活水平的提高，饮食结构的变化，痛风患者逐年增加，发病呈年轻化态势，且多数患者以关节病前来就诊。西药治疗本病对肝肾损害较大，且易复发，因此部分患者希望接受中医药治疗。笔者从事中医临床三十年，以痹证论治本病，重在健脾化湿，辅以通络止痛，运用内服外洗之法，标本兼治，效果显著。

《素问·标本病传论》指出：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”笔者认为，急性痛风性关节炎，关节剧痛，皮肤鲜红，肿胀灼热，甚至发热、口渴等湿热毒邪壅盛之象是标象而已，其病之根本在于先天脾胃禀赋不足或饮食不节，酗酒或多进肥甘厚味之品，使脾胃虚损，运化失职，升降失调，气化不利致使水液代谢输布、运化、排泄失常，津液不归正，化而为湿、为痰，痰湿之邪自内而生，留而不去，蓄久化热，热盛化毒，流注于关节经络，气血闭阻不通而发病。因此，“脾虚湿盛”是基本病机，治疗以清热化湿、活血通络为主。自拟镇痛消酸汤治疗痛风高尿酸血症166例，现简介如下。

一般资料

诊断标准：166例患者均符合美国风湿病协会（1990年）痛风性关节炎的分类标准的诊断标准：具有典型的痛风病史、症状和体征，并能除外其他类型的关节炎和其他肾病等，血尿酸浓度＞430μmol/L，秋水仙碱或别嘌醇等药物治疗有效。

166例患者中男性149例，女性17例；年龄25～70岁；发病时间1～10d；病程3d～20年；侵犯第一跖趾关节130例，足背或踝关节16例，膝关节12例，其他关节8例；血尿酸值360～705μmol/L，并发糖尿病5例，并发高血脂5例。

治疗方法

所有患者给予相同的健康教育，低嘌呤、低脂饮食，以植物蛋白为主，动物蛋白为辅。动物蛋白可选用牛奶、鸡蛋。增加碱性食品的摄取，如蔬菜、马铃薯、甘薯、奶类、柑橘等。禁酒，忌暴饮暴食，减重过速，以免导致本病急性发作。鼓励患者多饮水，每日饮水2 000～3 000ml较为理想。

应用自拟镇痛消酸汤内服，除痹汤外洗治疗。

1．内服处方：苍术15g，黄柏10g，萆薢15g，薏苡仁15g，防己15g，当归15g，秦艽10g，川牛膝15g，木瓜15g，炙甘草10g。水煎服。

注：方中苍术、黄柏为君药，其二药组成始见于元代《世医得效方》的“脚气”门中，名苍术散，原文为“苍术散治一切风寒湿热，令足膝痛或赤肿，脚骨间作热痛，虽一点，能令步履艰苦及腰膝臀髀大骨疼痛，令人痿頢，一切脚气，百用百效”。《医方考》谓：湿性润下，病则下体受之，故腰膝痛，然湿未尝痛，积久而热，湿热相搏，然后痛。此方用苍术以燥湿，黄柏以祛热。且黄柏有从治之妙，苍术有健脾之功。辅以薏苡仁、防己、秦艽、木瓜、萆薢、当归、川牛膝清热渗湿、活血通络。

加减：①急性期加泽兰10g，泽泻10g，地龙15g，坤草30g。②缓解期加茯苓15g，猪苓15g，菟丝子10g，淫羊藿10g。③肢体拘挛、强直加穿山甲5g，透骨草10g，伸筋草15g。

现代药理研究：苍术与黄柏的提取物能显著降低高尿酸血症动物血清尿酸（UA）水平；萆薢总皂苷能减低高尿酸血症小鼠血清UA水平，其与牛膝总皂苷均有较强的抗炎作用，两者合用提高疗效。

2．中药外洗方：防风20g，独活20g，当归20g，生川乌10g，红花20g，白芷20g，延胡索20g，生草乌10g，川芎20g，栀子15g，生地黄15g，威灵仙20g，羌活20g，大黄15g，没药20g。煮沸15min，温热时洗患处，每日早晚各1次，每次15～20min，7d为1个疗程。

《理瀹骈文》中述：“外治与内治并行，而能补内治之不及”，故以除痹汤清热燥湿、活血通络，直达病所。

治疗结果

治愈（临床症状消失、血尿酸正常）102例；好转（临床症状好转、血尿酸正常）61例；无效（临床症状及血尿酸无改变）3例。

典型病例

患者，男，56岁，2012年4月初诊。病史：因右跖趾关节肿痛3年，加重2d，在当地治疗。血尿酸480μmol/L，肾功能正常；尿常规：尿蛋白（－），WRC（■），RBC（＋）。西药对症治疗后症状缓解，具体药物不详，但尿酸一直不降，患者要求中医治疗，故前来就诊。病患体盛肥胖，喜酒及喜食动物内脏，时常口干口苦，小便黄，大便干，舌质红，舌边有齿痕，舌苔腻，脉滑数。中医辨证为痹证，湿热瘀结型。治疗以清热利湿、化瘀通络为主。方用镇痛消酸汤加减：苍术20g，黄柏10g，茯苓20g，水蛭10g，威灵仙30g，萆薢20g，薏苡仁20g，延胡索20g，炙甘草10g，川牛膝15g。水煎服，7d为1个疗程。并用除痹汤外洗。

该患用药半月后，临床症状消失，血尿酸正常，随访1年未复发。

讨论

痛风性高尿酸血症急性发作时以痛风性关节炎为典型表现，起病急，受累关节局部红肿热痛；病机为湿毒瘀久化热，以湿热瘀痹论治，寒热并用。痛风患者常因大量进食高嘌呤食物、饮酒等诱发本病。若失治、误治，最终导致痛风石形成。

《张氏医通》称：“肥人肢节病，多是风湿痰饮流注……壮年人性燥亲嗜膏粱厚味，二妙散主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提出：“病痰饮者，当以温药和之”，治疗痛风常以清热利湿法为主，辅以温阳通脉之品。

痛风常反复发作，病久不愈，正虚邪恋，则湿、热、瘀三者相互搏结，壅阻经络，留滞筋骨关节，最终导致关节肿胀变形。为了改善预后，提高疗效，通络除痹法必用。如土茯苓、萆薢、威灵仙解毒除湿，通利关节，利尿排酸，从而改善尿酸对肾脏的损害。