精神分裂症患者的合理用药探讨

李 静

（辽宁省凌源市中心医院，辽宁 凌源 122500）

精神分裂症患者的合理用药探讨

李 静

（辽宁省凌源市中心医院，辽宁 凌源 122500）

目的 探讨精神分裂症患者合理用药。方法 笔者结合文献复习，就精神分裂症患者合理用药进行分析。结果 在抗精神病药物的使用上，有5条基本原则是必须遵循的。结论 精神分裂症患者用药须全面考虑，权衡利弊，适当加减，不能简单地对疗效不显著的患者将药物常用日量大大提高。

精神分裂症；合理用药；探讨；经典；非经典

精神分裂症是一种病因尚不明确的常见精神疾病，具有感知、思维、情感、意志和行为等方面的障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为特征。通常意识清晰，智能都完好，可出现某些认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程多迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退，是危害人民健康最严重、最常见的精神疾病之一。在我国，精神分裂症约占精神科住院患者的3/4，本病所造成的医疗费用支出、患者本人及家属的劳动生产力损失都是十分惊人的。选择合适的药物及药物剂量，实现理想疗效，并降低治疗成本一直是临床治疗的重要问题。长期住院治疗的慢性精神分裂症患者治疗用药种类多，药物剂量差异大，疗效不理想，而长期应用经典药物的剂量与疗效之间并没有相关性[1]。为了解临床使用抗精神分裂症药的特点、疗效以及存在的问题，为进一步合理使用抗精神分裂症药提供依据，笔者结合文献复习，就精神分裂症患者合理用药进行探讨。

1 临床药物分类

1.1 经典抗精神病药物

该类药物又称为传统抗精神病药物，常把它们划归为多巴胺受体阻断剂。经典抗精神病药物的主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中可产生椎体外系副反应和催乳素水平升高。代表药为吩噻嗪类的氯丙嗪和丁酰苯类的氟哌啶醇。

1.2 非经典抗精神病药物

该类药物又称为非传统抗精神病药物。其主要药理作用为5-HT2A-D2受体阻断作用或多受体阻断作用或选择性D3、D4受体阻断作用，治疗剂量不产生或很少产生椎体外系症状和催乳素水平升高，如氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等。这些药物的共同特点是对阳性症状及阴性症状均有效，还可改善认知功能，椎体外系反应轻微。在这些药物之中，利培酮已在北京医科大学精神病研究所及北京安定医院做了临床对照研究。证实其治疗阳性症状与氟哌啶醇相当而改善阴性症状则优于氟哌啶醇。此药既可阻断皮质的5-HT2受体又可阻断边缘系统的D2受体。因其选择性地阻断额叶皮质的5-HT2受体，从而改善了患者的阴性症状。由于5-HT2受体阻断的影响，多巴胺在基底核的阻断减少，从而减少了椎外反应的发生。赵淑菊[2]比较喹硫平与利培酮对女性分裂症的疗效及副作用，临床观察中发现，两药治疗女性精神分裂症疗效相当，喹硫平锥体外系副反应和内分泌改变较利培酮少，更适合女性精神分裂症患者。奥氮平为二苯氧氮平类衍生物，其化学结构与氯氮平基本相同，最重要的区别在于去掉了苯环上的氯离子，从而避免了粒细胞减少的副作用。因此，在疗效上与氯氮平近似而副作用包括脏器副作用明显减轻，在临床对照研究中，证实此药疗效明显优于氟哌啶醇而副作用明显较氟哌啶醇少。常见的副作用有镇静、直立性低血压及体质量增加。少数患者有一过性GTP升高。赵成清[3]等对161例女性住院精神分裂症患者用药现状调查，结果表明，非经典抗精神病药物为单一用药的主流，用药达90.74 %，排序为喹硫平、奥氮平、利培酮、氯氮平，成为该院女性精神分裂症一线用药，这与非经典抗精神病药的有效性、安全性、依从性、耐受性密不可分，也符合临床操作治疗指南。

1.3 第三代抗精神病药

近年来出现了被称为第三代抗精神病药的多巴胺与5-羟色胺部分激动剂（DA与5-HT系统稳定剂）。阿立哌唑为其代表性药物。阿立哌唑对治疗精神分裂症的阴性、阳性和认知症状具有疗效，并且不具有与受体完全阻断相关的EPS和泌乳素水平升高这些副作用。阿立哌唑的安全性和耐受性良好，除了EPS和高泌乳素血症发生率低外，阿立哌唑在体质量增加、嗜睡、QTc间期延长、血糖血脂异常方面的危险性很低。短期和长期的临床试验表明[4-5]，阿立哌唑在治疗精神分裂症方面具有与经典和非经典型抗精神病药相似的疗效，并且避免了第一代药物的EPS和高泌乳素血症的副作用，从而提高了治疗的依从性，有利于全程治疗，减少了复发，改善了愈后。

2 药物治疗

药物应达到充分治疗剂量，一般急性期治疗应持续2～6个月。治疗应从低剂量开始，逐渐加量，高剂量时应密切注意不良反应，门诊患者用药剂量通常低于住院患者，一般情况下不能突然停药。有些患者、家属甚至医师过分担心药物不良反应往往采取低剂量用药，症状长期得不到控制，不利于疾病康复。但有报道难治性精神分裂症患者采用高剂量（氟哌啶醇超过20 mg/d等效剂量）治疗，增加不良反应，并没有增加疗效[1]。

维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。第一次发作一般维持治疗2～5年，第二次或多次复发者维持治疗时间应更长一些，甚至是终生服药。对于传统抗精神病药，急性期治疗3～6个月后可逐渐减量。维持治疗的剂量应个体化，一般为急性治疗剂量的1/2左右。维持治疗剂量不应低于300 mg/d（以氯丙嗪折算），否则预防复发的效果会降低。新一代抗精神病药（除氯氮平外）的维持剂量比急性期治疗量适当减少，但具体减少到何种程度，尚缺乏成熟的模式。

不管是急性期治疗还是维持治疗，原则上单一用药，联合用药应采取谨慎的态度[6]。作用机制相似的药物原则上不宜合用。对于出现抑郁情绪、躁狂状态、睡眠障碍的患者可酌情选用抗抑郁剂、心境稳定剂、镇静催眠药，有锥体外系反应可合用盐酸苯海索（安坦）。近年来，随着新型抗精神病药物应用于临床，其近期疗效明显提高，副作用明显降低，但疾病复发仍是棘手的问题，原因是多方面的，其中患者服药依从性差，而随意中断治疗或仅维持较短时间的疗程是一个重要原因[7]，有近50 %的精神分裂症患者药物治疗依从性差，精神分裂患者不依从是普遍现象[7]，应对此高度重视。笔者认为，在抗精神病药物的使用上，有5条基本原则是必须遵循的：①治疗者必须小心地确定每一个患者所需治疗的靶症状。②首选以往对患者有效的药物。若无这方面的资料，则药物的选择主要应考虑其可能发生的副作用。③若剂量合适，只有经过至少4～6周的治疗无效时，才可考虑换药，最好是换用另一类化学结构的药物。但若副作用较严重，如过度镇静及严重的急性肌张力障碍或患者主观感觉的严重不适，则不必等到用药4周后才换药。④一般说来，很少需合用两种不同的抗精神病药物，但有些医师常合用硫利达嗪处理患者的失眠症状。也有的医师在特殊情况下合用卡马西平来处理难治性精神分裂症。⑤维持治疗可用低剂量。

总之，精神分裂症患者用药须全面考虑，权衡利弊，适当加减，不能简单地对疗效不显著的患者将药物常用日量大大提高。

[1] 王玉红,鈕伟芳,王新福.慢性 精神分裂 症患者临床合 理用药探讨[J].河北医药,2010,32(5):621.

[2] 赵淑菊.喹硫平与利培酮治疗女 性 精神分裂症的临 床观 察[J].中国医学创新,2011,8(35):17.

[3] 赵成清,王雪 梅,于杰.161例女性住院精神分裂 症患者用药现状 调查[J].中国民康医学,2013,25(3):69.

[4] 乔宇,邢敏.阿立哌唑治疗精神分裂 症的临床效 果[J].吉 林医药学院学报,2010,31(5):279-280.

[5] 高 长 青.阿 立 哌 唑 治 疗 精 神 分 裂 症 临 床 观 察[J].中 国 医 药 导报,2010,7(12):265-266.

[6] 王克,潘 惟华,王 东明.住院精神分裂 症 患 者15年前后用药情况调查[J].中国当代医学,2007,6(13):55.

[7] 彭红艳.100例精 神 分 裂 症病人服药依 从性调 查分析及 对 策[J].医学信息,2009,22(8):361.

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