晚期甲状腺癌手术治疗的临床护理与病情观察

刘惠萍

（广州市第十二人民医院，广东 广州 510620）

晚期甲状腺癌手术治疗的临床护理与病情观察

刘惠萍

（广州市第十二人民医院，广东 广州 510620）

目的 探讨晚期甲状腺癌手术治疗的临床护理与病情观察的重要性。方法 对13例晚期甲状腺癌手术患者进行术前术后护理及病情观察。结果 13例患者手术均恢复顺利。随访11例，其中死亡1例，为甲状腺乳头腺癌并甲状腺转移性腺癌患者；10例健在，生存6年、5年各1例，3年3例，2年4例，1年1例，检查未见复发或病灶扩大。结论 完善和全面、精心的护理是晚期癌症手术治疗中不可缺少的一个重要治疗环节，必须针对每1例患者制定全方位个性化护理预案，术前、术后按照预案认真实施，细心、耐心的做好各项护理工作。必要的心理护理、周密的术前准备、术后密切的病情观察和正确护理，及时发现并发症，早发现早治疗，是术后患者顺利恢复的关键。

甲状腺癌；手术；护理

甲状腺癌（thyroid carcinoma）是头颈部比较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性胂瘤的1 %[1]。我院自2004年1月至2010年1月，共收治11例晚期甲状腺癌，全部经手术治疗，取得满意效果。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组患者，男6例，女7例；年龄42～69岁。病程8个月～4.5年，平均病程2.3年。颈前包块伴声嘶10例，呼吸困难8例，咯血痰2例，吞咽困难1例。13例患者中，乳头状癌9例，滤泡性癌4例。均行患侧根治颈淋巴结清扫术，对侧功能性淋巴结清扫术，其中3例行患侧甲状腺加峡部切除，7例行患侧甲状腺加峡部加对侧甲状腺近全切除，3例行甲状腺全切除甲状旁腺埋植术。1例术后第2天并发乳糜漏，1例术后第4天并发食管吻合口瘘。

2 护 理

2.1 急诊救治

晚期甲状腺癌患者由于肿瘤侵犯气管、喉返神经、喉，引起通气障碍而导致呼吸困难，长期缺氧的患者往往有不同程度心肺功能不全，严重者甚至可出现窒息，危及生命。因此，对此类呼吸道梗阻急诊患者，如果不及时采取有效的抢救措施，就会失去救治机会，护士接诊患者时必须立即报告医师。本组2例急诊患者来诊时，已出现Ⅲ～Ⅳ度呼吸困难。将患者置半卧位，立即给予氧气吸入，保持氧流量2～4 L/min，尽量减少搬动患者，减少其耗氧量。按医嘱建立静脉通道，床头备好气管切开包，吸引器等急救器械和急救药品，密切观察患者生命体征和血氧饱和度监测。安定患者和家属情绪，讲明气管切开是最有效的救命措施，配合医师急诊行低位气管切开，改善呼吸情况，使患者转危为安。

2.2 术前护理

2.2.1 心理护理：本组13例均为晚期癌症，甲状腺周围器官明显受侵，其中10例患者行全喉切除术，术后不能发音，身心创伤严重。因此普遍对治疗疾病失去信心，个别患者甚至拒绝护理和进一步治疗，认为生不如死。有的农村患者由于知识缺乏，医疗条件差，或由于经济困难延误诊治，因此做好患者心理护理不容忽视。我们根据患者具体情况，分门别类有针对性地做好心理护理，制定周密详尽的个性化护理方案。首先必须建立良好的护患关系，护士要主动热情关心患者，使患者产生信任感，乐于将心中忧虑向护士倾诉，尽量解除患者心中顾虑和负担。其次要告诉患者，手术是治疗本病的有效方法，介绍以往手术成功病例，使他们消除恐惧、悲观、紧张心理。对疾病有正确认识，从而树立战胜疾病的信心，配合治疗、护理。

2.2.2 术前准备：本病手术范围广、难度大、风险性高，术前准备工作必须充分。必须考虑到肿瘤长期缓慢侵犯和压迫气道，部分患者有慢性心肺疾患，在解除缺氧和政善心肺功能后，更应注意做好术前准备工作。如颈部CT，MRI检查尤为重要，可以了解肿物部位、范围，对手术方式有指导作用。术区备皮，全身清洁，备血。讲明：术前、术中、术后注意事项及配合；术后可能出现的各种症状与表现，各种导管的作用，使患者及家人有充分的思想准备，消除紧张、恐惧。教会术后失音患者用简单方式表达需求。

2.3 术后护理

2.3.1 全麻术后护理：患者术后送回病房监护室观察，护士应按照术前准备的个性化护理方案认真做好交接班，详细了解术中情况，手术范围及出血量。对全麻手术后未完全清醒患者要去枕平卧，头偏向一侧，利于鼻腔、口腔分泌物或血液流出，及时吸除分泌物，保持呼吸道通畅，监测生命体征和血氧饱和度。7例患者血氧饱和度在90 %以下，给予氧气吸入，血氧饱和度上升至96 %。同时检查患者伤口情况，各种管道连接是否通畅，密切观察颈部有无肿胀、切口敷料渗血情况，引流液性质、量，防止因烦躁或未完全清醒的患者抓脱引流管，由专人护理至患者清醒。

2.3.2 体位：患者清醒后取半卧位。抬高床头30°～45°有利于术后患者呼吸、颈部双侧的引流和减轻头面部水肿，同时可以使头颈轻度前屈，以减轻颈部皮肤切口缝合的张力。

2.3.3 切口及引流管的护理：术后密切观察切口渗血、渗液情况。敷料渗湿、脱落要及时更换，注意严格无菌操作。观察引流管是否通畅、受压、牵拉、扭曲、脱落及漏气。发现异常应立即报告医师及时处理。每班记录引流量、颜色、性质。本组1例患者术后第2天，诉颈部不适，护士检查颈部切口发现轻红肿，压痛（+），无波动感，即报告医师调整抗生素使用。

2.3.4 饮食护理：本组10例手术患者同时行全喉切除，术后需留置鼻饲管10～14 d，第1天开始定时鼻饲流质，一般选用混合流质，营养调配应均衡，如米汤、骨头汤、鱼汤、肉汁、水果汁、蔬菜汁等，保证营养供给，促进伤口愈合。并视患者情况给予增加或减少鼻饲量及次数。鼻饲时患者宜取半卧位，避免流质反流及误吸，夜间让胃肠休息，一般不鼻饲。鼻饲后观察患者是否有呕吐和消化不良。胃管应正确固定，向患者及家属讲明留置鼻饲管的重要性，指导其预防鼻饲管脱出的方法，避免因多次插管而造成不必要的损伤。拔除胃管前让患者经口少量进食，观察无呛咳、误吸可拔除胃管，根据患者恢复情况结予饮食指导。

2.3.5 口腔护理：手术创伤、机体抵抗力下降，术后大剂量应用抗生素，均易造成口腔内茵群失调而致真茵感染；术后留置鼻饲管，客观上也造成口腔自洁能力差。因此，我们采用1 %的洗必泰溶液清洗口腔，每天2次，预防口腔炎发生，在实践中观察效果极佳。

2.3.6 气管切开术后护理：原则上保持呼吸道通畅，严格无茵操作，预防切口及肺部感染。术后定时变换体位，利于分泌物排出，鼓励患者早期活动。气管切开术后第2～3天，气管内分泌物较多应及时吸除，避免负压过大损伤气管黏膜，吸痰过程注意生命体征及血氧饱和度监测，吸痰前吸纯氧1～2 min，可有效预防缺氧。使用一次性吸痰管，吸引器的导管每天清洗消毒。口腔和气道同时吸痰时应遵循先气道后口腔的原则。指导患者行有效咳嗽、咳痰动作，并行翻身拍背以避免频繁吸痰造成气道损伤、支气管痉挛、缺氧等并发症。气管切开术后由于吸入空气未经过上呼吸道湿化，气管内纤毛摆动功能紊乱，造成分泌物黏稠甚至干结，容易阻塞管腔。因此，充分的气道湿化是保持气管切开后呼吸道通畅的关键之一。我们采用超声雾化吸人，每日两次。本组患者未出现气道阻塞。

2.4 术后并发症的观察护理

2.4.1 术后出血的观察护理：手术后出血常发生于术后24 h内，可由于术中止血不彻底，血管结扎不牢固，术后患者初醒挣扎致血管内压力增高等原因都可造成术后出血。因此，术后密切观察引流液的数量、性质、颜色显得十分重要。少量的出血经及时的局部压迫止血，同时肌肉注射或者静脉注射止血药可止血。如短期间引流液鲜红、且量迅速增加应警惕血管出血，立即报告医师速行妥善止血处理，对出血量多者，应密切观察生命体征，及时补充血容量，防止出血性休克。本组1例患者术后2 h，护士观察切口时发现颈部伤口呈渐进性肿胀，认为是伤口渗血，立即报告医师予局部加压包扎止血。

2.4.2 术后切口感染的观察护理：切口感染是术后常见的并发症。原因可由于皮瓣下持续渗血，引流不畅；患者术后身体抵抗力低下，出现咽瘘等情况，均可诱发术后感染。术后切口换药时严格执行无菌操作，保持切口周围干洁，渗出多即予更换敷料，对预防及减少切口感染至关重要。本组患者经合理换药均无切口感染。

2.4.3 术后乳糜漏的观察护理：颈廓清扫术，清扫颈根部时可损伤胸导管或右淋巴导管而引起乳糜漏。本组1例患者术后笫2天，护士发现患者左侧颈部引流液呈乳白色，认为可能为胸导管损伤的乳糜漏，立即报告医师，行局部加压包扎。方法:在锁骨上窝覆盖以棉垫压迫，外加弹性绷带绕过对侧腋下加固包扎。并加强对症治疗，维持水电解质平衡，适量补充蛋白质、脂肪及维生索。经处理后，瘘口痊愈。

2.4.4 咽漏、食管吻合口瘘的观察护理：咽瘘、食管吻合口瘘可由于术后感染、血肿、或手术中缝合不当，术后缝线松脱所致，可出现咽瘘及食管吻合口瘘。术后加强观察护理，及时发现病情变化，能有效减少或避免并发症发生。如发现小瘘口，一般无须手术修补，行加强营养、对症支持治疗，多数均可自行愈合。本组1例患者行食管部分切除、端端吻合，术后第4天并发食管吻合口瘘。护士发现患者颈部伤口红肿、压痛、唾液从切口外漏。报告医师后给予拆开颈部切口缝线，用鼻窦内镜检查发现食道吻合处可见漏口。予加强切口换药，保持创面的清洁，术腔填塞碘仿纱条。加强抗感染和支持治疗，延长留置胃管至术后1个月，保证营养摄入，漏口逐渐缩小至闭合。复查食管吞泛影葡胺未见狭窄及瘘管，证实瘘口愈合后拨除胃管，恢复经口进食。

2.4.5 术后低血钙的观察护理：晚期甲状腺癌患者手术范围大，本组2例因病变范围大，不能保留甲状腺后被膜而行双侧甲状腺全切除加甲状旁腺埋植术。甲状旁腺功能不足或手术误损，术后由于血钙突然降低，致神经、肌肉兴奋性增高，出现手足麻木及抽搐，症状轻者可为乏力、头痛、胸闷并伴有窘迫感，术后第1天即可发生。因此护理方案上应充分估计这一可能性，术后需密切观察患者是否有唇周麻木、手足抽搐等症状，如发现异常及时报告医师处理。本组患者术后均预防性运用钙剂，无出现缺钙症状。

3 出院指导

①患者术后需长期服用甲状腺素，嘱按时服药，定期复查，若出现疲乏，淡漠、行动迟缓，嗜睡，心率缓慢、记忆力明显减退，且注意力不集中，或因周围血循环差和能量产生降低而异常怕冷、无汗应及时就诊。②全喉切除患者需带管出院，于出院前2 d将气管切开术后护理常规知识要点教会患者和家属。在家如痰液黏稠不易咳出，嘱患者勿猛力咳嗽，可于气管套内滴入氯霉素眼药水2～3滴，每天5～6次[2]稀释痰液，利于咳出。③向患者讲解生活起居应注意的问题。必须保持卧室内空气清新，通风良好。空气干燥时可于室内多洒水，以增加湿度。并嘱患者尽量少去公共场所和人群集中的地方，气温变化要及时增减衣服，防感冒。鼓励患者适当进行体育锻炼，多听音乐、看电视，文化素质好的可以读书、看报，调节生活情趣，保证足够睡眠，原则上使生活有规律，劳逸结合。

[1] 许勤.甲状腺 疾 病患者的护理[M]//曹伟新,李乐 之.外科护理学.3版.北京:人民卫生出版社,2003:179.

[2] 李 文 姬,陈 静,杨 华,等.喉 癌 术 后患 者 的出院 指 导[J].护 理 学 杂志,2001,16(1):51-52.

Clinical Nursing and Illness Observation after Radical Operation of Late Stage Thyroid Carcinoma

LIU Hui-ping
(The 12th People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510620, China)

Objective To explore the importance of clinical nursing and illness observation after radical operation of late stage thyroid carcinoma. Methods 13 cases of late stage thyroid carcinoma received nursing and illness observation before and after operation. Results All of the 13cases recovered favourably. 11cases were followed up. One patient died of papillary thyroid adenocarcinoma combined with metastatic adenocarcinoma of the thyroid .10 cases are alive up to now ,followed up for 6 years in 1 case, 5years in 1 case , 3years in 3 cases,2years in 4 cases and 1year in 1 case, without recurrance or lesion progression. Conclusion Perfect and entire nursing was an important and indispensable part for the therapy of late stage thyroid carcinoma .An entire and individual nursing plan should be set down in allusion to every patient and this plan should be brought into effect before and after operation. It was the key point for the Patient to recover that we gave them necessary mental nursing, thorough preoperative preparation, postoperative charyobservation , correct nursing, early detection and treatment of complication.

Thyroid Carcinoma; Operation; Nursing

R473.73；R736.1

：B

：1671-8194（2014）01-0013-02