阳明蓄血与神志异常关系的探讨

马艳红 孙西庆赵 岩

（1.山东省职业病医院，山东 济南 250000；2.山东省中医院，山东 济南 250000；3.山东省青岛市海慈医疗集团，山东 青岛 266034）

阳明蓄血与神志异常关系的探讨

马艳红1孙西庆2△赵 岩3

（1.山东省职业病医院，山东 济南 250000；2.山东省中医院，山东 济南 250000；3.山东省青岛市海慈医疗集团，山东 青岛 266034）

仲景《伤寒论》阳明篇所述蓄血证所致的喜忘等精神症状为后世医家以活血化瘀通络的方法治疗神志类疾患提供了依据。笔者通过探讨阳明内涵及与神志的关系以明确从阳明蓄血论治精神类疾患的机理，并对阳明蓄血常见临床表现及辨证要点进行阐述。

阳明蓄血神志异常

昔贤言仲景书非为治外感病之专书，实为统治百病之书。张仲景在《伤寒杂病论》序中说道“虽为能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣”。仲景在《伤寒论》中太阳病篇及阳明病篇多次提到蓄血所致的神志异常，为后世医家以活血化瘀法治疗精神类疾患提供了思路。笔者拟就从病因、病位、机理探讨阳明蓄血与神志异常的关系。

1 阳明解

《伤寒论》中的六经是对人体的脏腑经络气血及其功能状态与天地四时相统一的认识人体的一个恒动的整体。太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴即代表了各自所代表的脏腑（膀胱小肠、胃大肠、胆三焦、脾肺、心肾、肝心包）、经络，亦带表了相应的天之六气（太阳寒水、阳明燥金、少阳相火、太阴湿土、少阴君火、厥阴风木）、四时五行。周学海特别指出“当在气化上讲求．勿在部位上拘泥”，此即强调注意人体气机的恒动性，勿仅在经络上胶泥。笔者仅论述阳明的功能特点。

1.1 气血五行时相特点从六气论，《素问·至真要大论》云“阳明之上，燥气治之，中间厥阴”，阳明主燥。从四象论，阳明归属于秋，西方。《素问·四气调神大论》云“秋三月，此谓容平……此秋气之应，养收之道也”，仲景谓“大法，秋宜下”。从五行论阳明为金，《阴阳应象大论》云“西方生燥，燥生金”。《素问·天元纪大论》云“阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳”，《素问·至真要大论》云“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也”。《素问·血气形志》篇云“阳明常多气多血，”从上可以看出阳明是气血津液盛大的一经。从开合枢论，《内经》“阳明主合”。从上看阳明主收，主降，盛极之经而为降敛之用，此即所谓“重阳必阴”。人体病理状态时，祝味菊《伤寒

质难》谓“太阳之为病，正气因受邪激而开始合度之抵抗也；阳明之为病，元气偾张，功能亢盛，而抵抗太过也”，从上所看，病理状态下，阳明病抵抗太过，即敛降功能不足，气血功能偏亢所致，此正和阳明篇仲景所出主治方剂三承气汤、白虎汤清降的特点。

1.2 脏腑特点从脏腑论，阳明包含大肠、胃。“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，《素问·六微旨大论》云“升已而降，降者为天”，从脏腑特点看阳明之气仍以降为用。太阴脾与阳明胃互为表里，脾胃同居中州，为后天之本，为气机枢纽，脾为阴土、湿土、喜润勿燥、主降，胃为阳土、燥土、喜燥恶湿、主升，胃主受纳水谷，脾主运化精微，二者相辅相成。《素问·六节藏象论》云“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，转味而入出者也”，可见胃、大肠、小肠三者与消化吸收功能有关，同为六腑，其性都以通降为顺。《灵枢·本输》云“大肠、小肠皆属于胃”，这是对三者的高度概括，从这个角度看小肠亦可归入阳明。

1.3 经络特点手阳明大肠经：大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠……是主津液所生病者。足阳明胃经：胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅……是主血所生病者。《灵枢·经别》云“足阳明之正，上至脾，入于腹里属胃，散之脾，上通于心。以上所述即为阳明的内涵及其生理特点”。

2 蓄血解

2.1 蓄血部位病机解在《伤寒论》，蓄血的出现在阳明病篇，条文如下“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵挡汤下之”。而后人在论述蓄血证时又包含了太阳病篇的桃核承气汤证、抵挡丸证、抵挡汤证，而与之类似的还有热入血室证。虽然其蓄血的部位、程度、引起的症状包括治疗用药不尽相同，然其基本病机则一，都是瘀血内停，气机不畅。

2.2 蓄血症状体征解综合伤寒论条文，分析归类如下。（1）神志异常。“其人如狂，谵语，喜忘，昼日明了、暮则谵语”。如前所讲，阳明包含胃，大小肠，与脾关系密切，具生化气血之功。《灵枢·营卫生会》谓“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”，“血者，神气也”，“血气者，人之神，不可不谨养”，“上守神者，守人之血气有余不足也”。从《内经》的观点看，气血的功能状态决定了神的状态，所以说气血逆乱，气血不足必然会导致神志的异常。《素问·调经论》云“血有余则怒，不足则恐；血并于阴，气并于阳，故为惊狂。血并于上，气病于下，心烦闷善怒，血并于下，气并于上，乱而喜忘”，“血之于气并走上，则为大厥”。《生气通天论》云“阳气者，大怒则形气厥，而血菀于，使人薄厥”。“阳明为水谷之海”，为气血生化之源，为气机枢纽，阳明蓄血必然影响其气机运转，而使全身气血逆乱，从产生神志异常证候。《内经》更是明确提出阳明之气乱所致神志异常：《素问·厥论》云“阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言”，《素问·大奇论》云“二阴急为痫厥，二阳急为惊”。心藏神，心主血脉，肝藏魂，肝为血脏，肺藏魄，肺主气，肺主治节朝百脉，肺为金脏，主肃降，脾藏意，为太阴，与阳明互为表里，升降相依，肾藏志，为先天之本，于脾胃后天之本互为依存，阳明气化不利，气血运行逆乱，则心、肝、脾、肺、肾所藏之五志亦逆乱，出现神志异常，正如《素问·通评虚实》云“黄疸暴病，癫疾厥狂，久逆之所生也。五脏不平，六腑闭塞之所生也，头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。前已论述小肠亦为阳明之腑，小肠与心互为表里，更说明阳明与神志的关系。从文献学角度，《说文解字》云“心，人心，土臧也。在身之中，象形，博士说以为火臧”。注文曰“土臧者，古文尚书说，火臧者今文家之说……可见心的五行归属在仲景时代上有两种说法”，这在比仲景要早的陶弘景的《汤液经法》中可以看到心兼火土的理论。在《伤寒论》亦可看到，如五泻心汤中，仲景描述病位在心下，即剑突下也就是胃中，而仲景却取名泻心汤可见其含义，而阳明包含胃，大小肠，与脾关系密切。《素问·六节藏象》云“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……此至阴之类，通于土气”，阳明可以认为与土关系密切，而土与心的关系密切，阳明病变极易导致神志异常。（2）自觉症状。“头汗出，发热恶寒、发作有时，口燥但欲漱水不欲咽，胸胁下满，消谷善饥”。上述症状气机闭阻，热郁气血分所致所致，头汗出是热郁而迫津而出的表现，这与阳明病主证“大热，大汗，大渴，脉洪大”气血亢盛不同，此为瘀血内停，气机逆乱上迫所致。“发热恶寒、发作有时”亦为阳明瘀血所致荣卫输布不畅所致，亦可认为影响到少阳相火所致。“口燥但欲漱水不欲咽”，燥、漱水说明有热不欲咽说明热郁血分所致，仲景在此条后提出“此必衄”证明了这一点。“胸胁下满，消谷善饥”瘀血内停，中焦气阻，郁热内生的表现。（3）体征。“少腹急结，下血，小便自利，大便黑硬易下，脉数，脉迟，脉沉结”。“少腹急结”形容少腹拘急板结不适，戴天章谓“心下至少腹凡有痛处拒按而软者是”为辨证法眼；“下血”为出血症状，瘀血内停，血不归络，阳热内迫所致出血，考临床医案，出血可自前后二阴及阴道而出，不可拘泥；“小便自利”此证亦为众医家争论蓄血证之焦点。吴又可云“小便不利，亦有蓄血者，非小便自利，便为蓄血”，此诚经验之谈；“大便黑硬易下”，大便黑硬为出血表现，易下则为血之濡润之性。脉数、迟、沉结为热瘀互结，气机闭阻的表现。

3 结语

张仲景所述阳明蓄血导致神志异常，都是以瘀血内停为基本病机，而扰乱了阳明气化所致，治疗当以祛瘀通腑降气为主。临床上瘀血内停所致精神疾患较为常见，当以仲景辨证论治的精神作为指导，从而更好地提高临床水平，为病患服务。

R277.7

A

1004-745X（2014）01-0081-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.039

△通信作者

2013-07-29）

·证治探讨·