10例原发性硬化性胆管炎胆囊多发性结石的治疗及护理

王慧美

（保山市施甸县人民医院，云南 施甸 678200）

10例原发性硬化性胆管炎胆囊多发性结石的治疗及护理

王慧美

（保山市施甸县人民医院，云南 施甸 678200）

目的通过对原发性硬化性胆管炎胆囊多发性结石这10例少见疾病的总结，从而积累了临床少见疾病的治疗和护理经验。方法胆囊摘除，胆总管探查，“T”型管引流术加大剂量激素及保肝治疗和护理。结果10例患者经过38 d的治疗及护理痊愈出院，无并发症发生。结论原发性硬化性胆管炎、胆囊多发性结石采取胆囊摘除，胆总管探查，“T”管引流术加大剂量激素及保肝治疗效果满意。

硬化性胆管炎；胆囊多发性结石；“T”型管引流术；激素治疗

胆管炎胆囊多发性结石，在我院比较常见，而且多数患者发生过胆囊术后综合征。原发性硬化性胆管炎胆囊多发性结石，并全身皮肤深度黄染及全身皮肤瘙痒，手术治疗后随访未出现胆囊术后综合征是临床上比较少见的病例，我院2001年4月至2013年4月收治10例原发性硬化性胆管炎胆囊多发性结石的患者，行胆囊摘出，胆总管探查，“T”型管引流术加大剂量激素治疗及保肝治疗后效果满意。

1 临床资料

患者女36～46岁6例，男56～66岁4例。右上腹疼痛反复发作2年余，再次发作半月余入院。检查：患者皮肤黏膜、巩膜深度黄染，伴全身皮肤瘙痒、尿液黄赤，大便白灰色，腹部体征无异常发现。B超检查报告：胆囊多发性结石，胆总管上段结石。该组患者均在连续硬膜外麻醉下行胆囊摘除，胆总管探查，T管引流术，术后解剖胆囊，腔内为多发性小结石，术后病检均为胆管炎。

2 术后病情观察及治疗

2.1 术后第1天，生命体征平稳，体温在39 ℃以下，无腹胀，敷料有少量淡黄色渗液，“T”型管引流术后24 h引流出淡黄色胆汁样液体10 mL，皮肤黏膜重度黄疸，尿液深黄色与术前相比无改变，给更换敷料，松动烟卷引流，治疗给加强抗炎、加用激素、保肝等。

2.2 术后第3天，生命体征平稳，患者一般情况极差，皮肤黏膜深黄色，体温在38 ℃左右波动，无腹胀，已通气，未解大便。“T”型管引流通畅，但72 h共引流出胆汁约80 mL，今日嘱患者进食半流质，取半坐卧位，治疗同术后第1天。

2.3 术后第5天，一般情况欠佳，24 h引流出胆汁样液体10 mL，皮肤黏膜黄染，体温在37.5 ℃左右波动，今日突然出现上腹部剧烈疼痛，查：一般情况差、无力，心率66次/分。腹不胀，肠鸣音存在，“T”型管内有少量血丝(患者自动起床不慎牵拉“T”型管后引起)，疼痛原因是患者起床突然用力伤及胆总管缝合处所至，给肌内注射安痛定2 mL，输液、止血等对症处理后好转。

2.4 术后第7天，术后第5天时出现胆道出血，经对症处理后出血停止，反复从“T”型管冲洗，现无血丝，胆总管下段通畅，但胆汁仍少，24 h大约有40～50 mL，患者全身皮肤黏膜深度黄染，精神状态好，进食少，术后未解大便。因病情比较特殊、少见，邀请专家会诊后，提出治疗方案为：①大量抗生素使用；②大剂量激素（地塞米松每日30 mg）；保肝、止血治疗。

2.5 术后第10天，患者经大量抗生素，大剂量激素、保肝、止血等治疗后胆汁较前有所增多，24 h/100mL。给“T”型管给药：0.9%生理盐水250 mL、PG320万U、地塞米松10 mg从“T”型管缓慢滴入（30滴/分），生命体征平稳。

2.6 术后第13天，患者病情平稳，行胆道造影后生命体征平稳，未诉不适。

2.7 术后第15天开始减少输液量，每日输入量为1500 mL，给静脉滴注支链氨基酸，口服保肝建泰胶囊，东宝肝肽片，维生素C片，复合B片。防止应激性溃疡，给口服雷尼替丁片，每日2次，每次1片。“T”型管胆道造影结果显示：二级胆管以及肝内胆管普遍狭窄，未发现结石、狭窄，以右侧肝内胆管较为严重。患者一般情况欠佳，进食少，24 h引流出胆汁约100～120 mL，色清亮。全身黄染及瘙痒症状较前有所减轻，体温正常。

2.8 术后第20天，患者黄疸症状开始减退，精神、食欲较前好转，体温正常，黄疸指数为45 U，胆汁量逐渐增加24 h为300 mL。

2.9 术后第30天，病情已明显好转，黄疸明显减退，饮食量逐渐增加，“T”型管引流通畅，每日引流量约350～400 mL，体温正常，停止输液，给口服激素(强的松片，每次15 mg，每天3次)；保肝药东宝肝泰片、复方益肝灵片、复合维生素B片、康得灵片、维生素C片等。防止应激性溃疡给口服雷尼替丁片，继续服用保胆建泰胶囊。

2.10 术后第35天，患者病情逐日好转，全身黄疸瘙痒减退明显，体温正常，一般情况良好，食欲较前增强，“T”型引流管通畅，24 h胆汁引流量400 mL，黄疸指数降至35 U，“T”型管造影摄片显示，胆管狭窄明显改善，肝内胆管96%以上明显增粗，近几天来，给间断夹管，夹管后无明显不适。继续给口服保肝、利胆、消炎、激素等药物。

2.11 术的第38天，病情明显好转，黄疸减退，胆汁增多，24 h引流量已达800 mL，大小便正常，进食量增加，无不适，带“T”管出院，在家服药2周后回医院拔出“T”型管。患者出院经多次家庭随访，患者已完全恢复健康。

3 护 理

3.1 术前护理

①心理护理：患者为年轻的农村妇女和家庭的主要男性劳动力，刚入院时对自己的疾病不了解，只担心费用，当对自己的病情有所了解时，主要表现为精神紧张、恐惧、担心，甚至拒绝手术。针对这种情况，我们只向患者家属讲明手术的困难与危险，使他们对手术风险有一个客观的认识，对患者客观地介绍主治医师的高超技术及良好的医疗设备，增强其对手术治疗的信心，使患者以最佳的心理状态接受手术。②营养支持治疗：因胆汁淤积，患者食欲下降，进食少，体质量减轻、消瘦，鼓励患者进食营养丰富含维生素多的、无刺激性易消化的低脂流质饮食，并静脉补充氨基酸，提高机体抗感染能力，以利于手术顺利进行，减少并发症的发生。③术前准备：禁食、建立静脉通路，留置尿管，观察尿量，注意生命体征，定时侧体温，脉搏、呼吸、血压，观察意识状态，密切观察腹部体征，注意腹膜刺激征的表现。护士长及责任护士参加术前病例讨论，充分估计手术难度，主动与主治医师、麻醉师联系，制订各个环节的配合措施。为减少术中出血，给予口服维生素C、维生素K、抗生素静脉给药3 d。术前1 d做交叉配血试验，备血、备皮、更衣，术前6 h禁食、禁水；术前30 min肌内注射鲁米那0.1，啊托品0.5 mg。

3.2 术中护理

胆道手术为预防术中出血过多，大出血是术中威胁患者生命的危险因素，应做好止血、输血、升压、气管切开等急救准备。选择静脉留置针开放2条静脉通路，以保证输液、输血及应用血管活性药物。严密监测生命体征变化，根据术中出血量、血压、尿量、中心静脉压等调节输液速度。加强对皮肤色泽、温度及血管充盈时间的观察，保证重要器官的血流灌注。本组病例由于术前计划周密，配合默契，术中出血少，输全血500 mL，患者顺利度过手术关。

3.3 术后护理

①体位：术后患者去枕平卧，头偏向一侧，6 h后改半卧位。②尿管护理：每日行膀胱冲洗2次及尿道口护理2次，术后第2天拔出尿管，患者能自解小便。③病情观察及“T”型管护理：术后给低流量吸氧6 h，心电监护连续监测24 h，密切观察腹部切口的渗血情况及“T”型引流管的引流护理，注意引流管不要太短，以免翻身时拔除，引流管不能打折，同时注意观察引流内容物是否阻塞管腔，严密观察胆汁的量、色、质，精确记录，有异常及时汇报；定期更换引流袋，患者因术后第15天胆汁引流量为100～120 mL，所以没有在15 d内拔管，推迟至术后第52天拔管，拔管前夹管1～2 d后无不适及黄疸，“T”型管进行胆道造影，无异常影响放管后1～2 d，拔出“T”型引流管。皮肤伤口用凡士林油纱填塞，1～2 d后自行封闭。④口腔护理：因患者术后禁食，每日行口腔护理2次。⑤饮食护理：术后当日禁食、禁水；第3日患者已排气、腹不胀、自感有食欲，尊医嘱给少量半流质低脂饮食。嘱患者尽量不吃肥肉等高脂肪饮食。为预防复发，可根据结石成分选择饮食，不吃胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼卵、家禽类皮及动物内脏。改变烹调方式，不吃油炸食品。避免食用花生，核仁类及减少食油用量。如胆汁引流过多，应增加含钾食物。⑥指导患者对异常现象的观察：胆囊切除术后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐步减少。若持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄疸、白陶土大便，茶色尿液，全身不适或伤口红肿痛热等症状，则应及时到医院检查。

4 讨 论

原发性硬化性胆管炎，胆囊多发性结石这10例特殊病例，手术难度大，正确选择手术方案以及充分的术前准备，周密的术中配合是手术成功的关键；护理工作非常重，术后要密切观察病情变化，及时处理不良反应，预防出血[1]，加强“T”型引流管的护理，正确地进行饮食指导，使患者顺利度过围手术期，痊愈出院。

[1] 吴飞灵,阮红霞.1例咽部蔓状血管瘤的护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(1):47-48.

R473.5；R657.4

B

1671-8194（2014）23-0292-02