标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死30例临床分析

王国军

（河南省内黄县人民医院，河南 安阳 456300）

标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死30例临床分析

王国军

（河南省内黄县人民医院，河南 安阳 456300）

目的探讨标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死临床效果。方法回顾性分析30例经标准大骨瓣减压术治疗的大面积脑梗死患者的临床资料。结果按照格拉斯哥预后评分（GOS），患者中恢复良好的有12例（40%），轻度残疾4例（13.33%），中残6例（20%），重度残疾4例（13.33%），持续植物状态1例（3.33%），死亡3例（10%）。结论标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死，能明显提高患者生存质量，降低病死率。

标准大骨瓣减压术；大面积脑梗死；临床分析

大面积脑梗死主要是由于颈内动脉或大脑中动脉近端主干栓塞引起相应供血区域严重缺血缺氧，造成严重脑水肿、颅内压增高，甚至导致急性脑疝，患者脑组织损害范围较大。病死率和致残率较高。主要的临床症状是：病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹，可有头痛和意识障碍，并呈进行性加重，CT检查呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布。预后决定于梗死的部位、范围及合并症或并发症、治疗是否及时得当等因素[1]。本文通过回顾性分析30例经标准大骨瓣减压术治疗的大面积脑梗死患者的临床资料，旨在探讨标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2009年1月至2013年1月收治的大面积脑梗死患者30例，其中男性24例，女性6例，患者年龄38～67岁，平均年龄（52.6±3.4）岁。既往高血压病史者18例，心脏病病史者12例，糖尿病病史者6例，血脂紊乱病史者4例，短暂性脑缺血发作病史者3例（部分患者同时具有多种相关病史）。患者从发病到手术时间0.5～4.5（8～60）h，其中＜48 h 22例，≥48 h 8例，平均（1.8±0.4）h；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥13分 8例，9～12分12例，3～8分10例，平均GCS评分为（6.4±0.5）分；入院时7例患者一侧瞳孔散大，5例双侧瞳孔散大，18例等大等圆。本组所有患者均经头颅CT及MRI扫描确诊，且经手术证实为大面积脑梗死，额颞顶叶脑梗死6例，额颞叶脑梗死12例，颞顶叶脑梗死9例，顶枕叶脑梗死3例，梗死和水肿区体积（按多田氏计算）：118～156 cm3，均有不同程度的脑室受压及脑池变窄或消失。

1.2 手术方法

气管内插管全麻开颅，参照江基尧介绍的标准外伤大骨瓣开颅的方法[2]，手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后延伸至顶部中线向后达顶结节，然后沿正中线向前至前额部发际下，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3 cm。去除骨瓣，减压骨窗向前达中颅凹底。咬除并磨平蝶骨嵴，充分剪开硬脑膜，注意保持脑膜中动脉完整。骨窗最小10.0 cm×12.0 cm，最大12.0 cm×14.0 cm。将颞肌瓣铺平，其顶端与硬脑膜边缘行减张缝合，使颞肌直接覆盖在脑组织表面上。常规依次闭合切口。

1.3 疗效评价

患者术后均随访1年，依据格拉斯哥预后评分（GOS）对疗效进行评价。

2 结 果

术后随访3～5年，根据格拉斯哥预后评分（GOS）评价，患者中恢复良好的有19例（63.33%），轻度残疾3例（10%），重度残疾4例（13.33%），持续植物状态1例（3.33%），死亡3例（10%）。

3 讨 论

最近几年，脑血管病已成为我国居民第一位的致死原因和致残原因，随着社会老龄化的加快，脑血管病的发病率还有逐年上升趋势，其中脑梗死是常见的脑血管病。大面积脑梗死约占缺血性脑卒中总数的10%～15%[1]。大脑中动脉闭塞占大面积脑梗死患者的大多数，文献报道，大脑中动脉急性闭塞患者早期死亡或严重残疾的发生率高达78%[3]。经静脉或动脉溶栓治疗，恢复患者缺血脑组织血供，是脑梗死患者的理想治疗方案，但由于脑梗死多在夜间发病，且缺乏像心肌梗死剧烈疼痛等明显症状，常常错过治疗时间窗。

大骨瓣减压可有效降低颅内压，提高脑灌注，改善脑梗死区域周围半暗区的血流灌注，防止脑梗死区域扩大和颅内压的进一步升高，挽救半暗区缺血细胞，避免其进一步缺血而死亡[4]。目前认为大面积脑梗死的手术时机和适应证[5]是：①病者经积极内科治疗无效而处于脑疝早期或前期；②CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构移位≥5 mm，基底池受压；③颅内压≥30 mm Hg；④年龄≤70岁；⑤排除系统疾病。手术时机是决定患者预后的最关键因素，笔者个人的体会是：患者出现重于嗜睡的意识障碍、神经系统症状或意识障碍进行性加重，即可考虑手术，不必拘泥于上述手术适应证的严格把握。尽早行去骨瓣减压术不但能减轻由于脑水肿而导致的颅内压增高，还可通过降低颅内压导致侧支循环形成的再灌注，恢复梗死周围半暗区脑组织的功能[6]。

本组30例患者均经标准大骨瓣减压术治疗，结果较令人满意，病死率（10%）、持续植物状态（3.33%）、重度残疾（13.33%）远低于以往内科保守治疗者。标准大骨瓣减压术采取大范围骨窗，位置较低，使额叶前部、颞极、颞叶底部显露，充分降低颅压，由颞叶底减压可促进脑疝回纳，改善脑脊液循环，有助于解除对大脑后动脉及深静脉压迫，降颅压较传统颞肌下减压更有效。手术所做额颞项大骨瓣须足够大面积，去除骨瓣的同时，采用颞肌筋膜或帽状腱膜行减张缝合以扩大硬膜腔，可避免硬膜外渗血进到蛛网膜下腔，使脑血管痉挛概率减少，术后粘连、切口脑脊液漏及切口疝概率降低[7]。术中将血运丰富的颞肌直接贴敷在脑组织表面，有助于侧支循环的建立，早期恢复血供，改善缺血缺氧，避免或减轻术后脑梗死，有效降低致残率、病死率。本组30例患者术后随访1年，根据格拉斯哥预后评分（GOS）评价，患者中恢复良好的有12例（40%），轻度残疾4例（13.33%），中残6例（20%），重度残疾4例（13.33%），持续植物状态1例（3.33%），死亡3例（10%）。患者的预后与手术时间、术前患者病情严重程度密切相关，本组病例中手术时间≥48 h、双侧瞳孔散大的5例患者死亡3例，持续植物状态1例，重度残疾1例；恢复良好的有12例患者，手术时间全部＜48 h，（GCS）≥13分8例，9～12分4例。与传统保守治疗相比，标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死，能明显提高患者生存质量，降低病死率。

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R743.33

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1671-8194（2014）23-0225-02