基底节区血肿致脑疝134例治疗体会

杨纪明 郭电渠 李小波 肖志鹏

河南温县人民医院神经外科 温县 454850



基底节区血肿致脑疝134例治疗体会

杨纪明 郭电渠 李小波 肖志鹏

河南温县人民医院神经外科 温县 454850

目的 探讨血肿清除加去骨瓣减压治疗高血压基底节区血肿致脑疝的疗效。方法 选择134例高血压基底节区血肿患者，评估术前脑疝状态、术后病死率及ADL评分、GOS评分。结果 134例患者中96例生存>0.5 a，随访3～37个月，55例神经功能预后良好。结论 高血压基底节区血肿出现脑疝后行血肿清除及去骨瓣减压治疗，可以提高生存率，降低病死率，改善神经功能状况，早发现早治疗，是提高预后的前提。

血肿清除；去骨瓣减压；脑疝；高血压基底节区血肿

我院2005-05—2011-05经改良翼点开颅血肿清除及去骨瓣减压治疗脑疝的高血压基底节区血肿134例，现分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集本科2005-05—2011-05行开颅血肿清除去骨瓣减压术患者134例，男61例，女73例；年龄34～84岁，平均56岁。均有高血压史，术前GCS 3～5分58例，6～8分76例；浅昏迷82例，中昏迷51例，深昏迷1例。一侧瞳孔散大68例，双侧瞳孔散大66例。

1.2 出血情况 134例患者均术前诊断明确，CT示基底节区血肿，外侧型43例，内侧型52例，混合型39例；63例破入脑室，出血量按多田公式计算40～60 mL 23例，>60～80 mL 78例，>80 mL 33例；左侧78例，右侧56例。手术距发生时间<7 h 87例，7～12 h 24例，>12～24 h 18例，>24 h 5例。

1.3 手术方法 取仰卧位，头向健侧旋转，使患侧额骨颧突向上正对术者，垫起患肩减少颈部张力，起点开始于颧骨上耳屏前0.5～1 cm，避开颞浅动脉主干，以翼点为中心弧形走向，终点前额部正中发迹缘，切口呈“？”状，中间弧形向顶部扩展，过顶结节，切开头皮分离骨膜，暴露额骨颞骨大部，周边钻孔根据减压窗大小而定，主要是颞骨要低位。“H”切开硬膜，于颞中回前部脑针穿刺抽取部分血肿，待颅压降低后切开颞中回皮层2 cm，清除血肿，严格止血，对质硬小血肿不必清除，尤其丘脑出血，血肿清除减压彻底，活动出血消失，达到目的即可，术毕放置引流管，对有破入脑室者行侧脑室额角钻孔引流术，硬膜扩大修补，减少皮下积液等并发症。

1.4 术后治疗 保持呼吸道通畅，翻身拍背，防治上消化道出血，加强护理，维持电解质平衡。昏迷时间长者需气管切开治疗，复查CT，调整用药，防治肺部感染，生命体征监测，保持血压血糖稳定。

1.5 预后评价指标 GOS评分：良好(4～5分)、差(2～3分)、死亡(1分)，存活 ADL评分Ⅰ～Ⅴ。

2 结果

术后病情平稳者行头部CT复查，血肿基本清除(79%),中线移位纠正，脑干压迫解除。再出血12例，肺部感染87例，死亡38例。死于再出血8例，脑干功能衰竭26例，感染2例，心衰2例。生存96例，其中GOS良好69例，差27例。出院随访ADL I级2例，Ⅱ级9例，Ⅲ级51例，Ⅳ级26例，Ⅴ级8例。

3 讨论

高血压脑出血70%好发于大脑半球深部基底节区，出血迅速且量大，可达30 mL以上，血肿占位效应明显，直接破坏基底节区重要神经核团，内囊上下行传导束，同时颅内压升高，脑组织移位，压迫脑干，引起脑疝。继发脑干损伤危及生命，血肿压迫时间越长不可逆损害越重，死残率越高。手术目的：清除血肿，降低颅内压，减轻水肿及继发脑损伤，恢复受压神经。目前治疗高血压脑出血有三种方法：(1)立体定向穿刺血肿清除术；(2)大骨瓣开颅血肿清除术；(3)小骨瓣开颅显微镜下血肿清除术[1]。我们研究集中在血肿量大有脑疝的病人，(1)GOS评分<8分;(2)血肿体积>60 mL；(3)中线移位>1 cm。急诊开颅减压是挽救患者生命的必要措施，尽管研究显示脑出血总体预后不理想，但挽救生命是必要的[2]。本组患者为来院已脑疝或内科保守治疗后发生脑疝，开颅骨窗我们选择6 cm×8 cm～12 cm×14 cm，手术时机无统一标准，如脑疝之前处理可能更好，本组显示单侧瞳孔散大者成功率比双瞳孔散大者高，术后骨窗<6 cm×8 cm有发生脑组织嵌顿坏死的可能，过大的骨窗有增加皮下积液、癫疒间等并发症的可能。去骨瓣减压术可减少脱水剂的用量，减轻药物的不良反应，本组大部分未用或少量应用甘露醇，未出现肾功能不全的患者。

本组GCS越低，血肿量越大，年龄越大，有血肿破入脑室者病死率更高，与小骨窗对比，减压充分，有利脑疝组织回位，也可观察感知颅内压变化。减压窗代偿空间在70～90 mL，对优势半球，减压窗大，清除血肿微创化操作是必要的，对残留小血肿不可过分清除，以免损伤血管引起脑梗死。

本组结合标准外伤大骨瓣及改良翼点入路，减少了创伤，骨窗面积>6 cm×8 cm，已经有足够的缓解作用，重要的是咬平蝶骨嵴，使骨窗下缘足够低，骨窗下缘与颅底的距离是影响减压效果的重要因素。

术中操作要点：用双极电凝镊边牵引边止血，尽量血肿腔内操作，不用脑压板，吸引器吸力不宜过大，对周边血肿可边冲洗生理盐水，边吸出血肿，慎吸到脑组织，颅内减压充分后对一些黏连很牢固的附壁小血肿不必强行清除，防止出血及功能区损伤，对活动出血小功率电凝止血，对血肿壁不可盲目电灼，以免损伤穿支血管，术后控制血压平稳，镇静可以降低再出血率，血压保持100～120/80～90 mmHg。

早期康复治疗是改善患者功能的重要一环，可以缩短住院时间，提高生活质量，手术治疗仅仅完成了一部分，实践证明脑出血功能障碍以偏瘫及语言障碍最常见，早期康复有利，减少压疮、呼吸道感染及静脉血栓发生率，维持患者关节活动度，为肢体恢复创造良好条件，可使中枢神经系统在结构或功能上具有重塑性，当然不可负荷过大。血肿清除及去骨瓣减压是一种快速清除血肿，有效降低颅内压的方法，为神经功能恢复创造了条件[3-4]。

[1] 郑晶.高血压脑出血的治疗[J].中华神经外科杂志，2010，26(5)：435-436.

[2] 牛剑平.高血压基底节区脑出血的治疗方式及预后的对比研究[J].中风与神经疾病杂志,2011,28(7):647-649.

[3] 林逢春.血肿清除加去骨瓣减压术治疗重症高血压基底节脑出血[J].中风与神经疾病杂志,2010,27(7):641-643.

[4] 仪立志.重型高血压脑出血外科治疗探讨[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10(5)：39-41.

(收稿2013-06-15)

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1673-5110(2014)01-0084-02