创伤后肘关节僵硬治疗研究进展

山东中医药大学第一临床学院，山东 济南 250014

创伤后肘关节僵硬治疗研究进展

陶洮

山东中医药大学第一临床学院，山东 济南 250014

肘关节损伤后出现肘关节僵硬的情况较多，具体原因复杂繁多，治疗方法更是不一而足。肘部损伤会影响到前臂及腕部手部的活动，故肘关节僵硬会严重影响患者日常的生活及工作。通过保守治疗方法(包括中医、药物放射、康复训练)与手术治疗方法(包括肘关节松解术、肘关节置换术)两方面对肘关节僵硬的治疗进行讨论，为该病的临床治疗提供思路。

肘关节僵硬；保守治疗；手术治疗；研究进展

肘关节是在解剖上可以有两个方向的移动，其中上尺桡关节决定肘关节的旋前旋后，而肱尺及肱桡关节决定肘关节的屈伸活动。肘关节的最主要的活动为屈伸运动，常规的肘关节主动屈伸范围约为0°～145°[1],有理论认为当肘关节达到主动屈伸30°～130°，旋转活动达到100°时即可完成大部分的日常活动[2]。大部分患者创伤后导致的肘关节僵硬会严重影响日常的生活及工作，现对创伤后的肘关节僵硬的病因、分型、治疗方式及研究发展综述如下。

1 病因及分型

创伤后肘关节出现僵硬及活动受限的的情况在临床上很常见。肘关节在解剖上有的高度的吻合性，创伤常波及肘关节内或肘部近关节部位，无论手术与否，患者大多需行长时间关节制动。肘关节因长时间制动常导致关节腔内血肿机化，异位骨化，关节囊及周围肌肉、肌健、韧带等软组织粘连，出现关节僵硬，活动受限。研究表明,25%的肱骨远端骨折和15%的单纯肘关节脱位导致关节僵硬,而21%的肘关节脱位合并桡骨小头骨折的患者遗留有肘关节僵硬[3-6]。还有研究表明，当单纯脱位时异位骨化发生率为3%，当肘关节脱位合并有骨折时异位骨化发生率可达15%～20%[7]。肘关节僵硬临床常用分类体系有Kay和Morrey两种[8-9]。Kay分型主要是依据阻碍肘关节活动的结构进行分类，分为四型。Ⅰ型为软组织的挛缩，Ⅱ型为伴骨化的软组织挛缩，Ⅲ型为非移位性的骨折伴软组织挛缩，Ⅳ型为有移位的关节内骨折伴软组织挛缩，Ⅴ型为创伤后骨赘形成。而Morrey分型则是以损伤病因及解剖结构进行分型。分为关节内因素、关节外因素和混合因素。关节内因素包括关节内出现游离体、关节面台阶形成，关节内粘连等。关节外因素包括关节周围软组织的挛缩及异位骨化形成等，由关节内因素发展而成为关节外因素的称为混合因素。通过对病因分型的了解，可以对我们的治疗起到指导的作用。

2 保守治疗

肘关节僵硬的非手术治疗包括中医、药物(放射)、康复等方法治疗，其中药物和放射治疗主要目的为抑制异位骨化形成，从而预防肘关节僵硬的产生。而中医和康复治疗目的是改善肘关节功能。目前临床上此三种方法使用均较常见。外伤后肘关节僵硬患者一般在术后或伤后6个月内进行治疗，此时异位骨化尚未成熟，治疗效果相对较好。

2.1 中医治疗 中医是我国传统医学，创伤后肘关节功能障碍，属中医学痹证范畴，外伤日久，，迁延不愈，又感风、寒、湿、热之邪，瘀阻于络。出现疼痛，关节肿大、僵硬，屈伸不利，皮下结节等症。中药熏洗疗法通过对肘关节局部熏蒸外洗，使玄府洞开，药力经毛窍直达病变部位，改善局部循环，松解粘连。从而改善关节功能。王全兴[10]报道采用中药熏洗治疗创伤性肘关节挛缩僵硬47例，痊愈45例，好转2例，有效率100%。覃平[11]采用中药熏洗配合功能锻炼治疗创伤性肘关节僵硬86例总治疗有效率达100% 。孙振荣[12]报道中药外洗方加减， 外敷治疗创伤后肘关节陈旧性功能障碍117例， 获满意效果。

2.2 药物及放射治疗 非甾体类抗炎药及非类固醇类抗炎药能抑制体内前列腺素的生物合成，抑制局部炎性反应，并抑制间充质干细胞(MSC)向成骨细胞转化，从而达到预防异位骨化的目的。当两者合用时有对急性炎症的控制有较好效果，并能防止肘关节僵硬的产生；部分放射性元素可通过改变快速分化细胞的DNA结构，进而阻止多能间充质细胞向成骨细胞分化，从而抑制异位骨化的发生并减慢患者关节软骨的破坏速度，进而避免肘关节僵硬的发生发展。放射治疗的标准放射剂量为单次600cGy～700cGy，在肘关节损伤或术后72h内进行，可明显减少异位骨化的形成，且较为很安全[13]。

2.3 康复疗法 肘关节僵硬康复疗法主要包括中频治疗、短波疗法、石蜡疗法、超声疗法、按摩与关节松动等。目的是减轻肘关节的肿胀和渗出，改善局部血液循环。使用按摩疗法时应先通过点按、揉、捏、弹、拔等手法放松肘关节周围肌肉韧带等软组织。再行关节松动术。继而采用牵引、旋转等手法松动肱尺、桡尺近侧关节。1次/d，6d/w[14]。切忌过度治疗，不适当的按摩与关节松动治疗会加重炎症及纤维化的发展，从而增加异位骨化形成的危险[15]。因此必须在理疗师及医生的监控指导下进行康复治疗。孙勇[16]等人采用改良推拿结合肘关节松动术治疗36例创伤后肘关节功能障碍患者，治疗后第8周时按陈湘鄂等[17]制定的标准进行疗效评定标准对患肢功能进行评定：治愈19例,显效11例,改善6例。崔志刚[18]等人认为矫形器利用蠕变或应力松弛原理增加关节被动活动度(ROM),在创伤后肘关节功能障碍康复中同样可发挥重要作用。

肘关节僵硬的保守治疗有从根本上来说是药物配合下的关节主被动功能锻炼。药物和放射治疗的主要作用为预防异位骨化和辅助肘关节锻炼，通过医师指导下努力的功能训练可恢复肘部挛缩组织的弹性及顺应性，从而尽可能的恢复肘关节的活动功能。患者本身是否努力进行功能训练与肘关节活动功能的恢复有较大关系，因此在疾病的治疗过程中要始终观察患者的心理变化，积极与患者交谈，解除其不良情绪，以求达到一个好的康复疗效。

3 手术治疗

应明确手术治疗的适应征：①非手术治疗失败，且患者伸肘>30°或屈肘<130°，伴或不伴有关节疼痛，经正规保守治疗>6个月无明显改善者时可行手术；②患者本人认为现有病情严重影响患者日常工作或生活， 强烈要求行手术治疗，且术后愿意积极在医师指导下行康复功能锻炼。

3.1 肘关节松解术 肘关节松解术是目前采用较多的手术方法，适用于纤维粘连、关节面完整的患者。有切开松解术和关节镜下松解术两种方法，通过松解软组织、切开关节囊、暴露关节、切除骨赘来达到改善肘关节功能的目的。

3.1.1 切开松解术 具有手术视野暴露清楚，手术禁忌症相对较少的优点。首先应明确该手术禁忌症：(1)伸肘活动轻度丧失或关节面的严重改变；(2)有重要神经肌肉缺陷；(3)患者高龄并曾作过多次手术、合并症较多；(4)肘关节不能主动活动者，有以上禁忌症的患者应谨慎手术。开放手术的创伤较大、出血多、疗效并不确切且并发症较多[19,20]。手术前需给予肘关节功能打分(HHS评分或Mayo评分或改良HSS评分)，并精确测量肘关节主被动活动范围，评估尺神经功能，如术前出现尺神经卡压，在肘关节松解术时应同时对尺神经进行松解或前置。手术结束时，可于关节囊面、韧带面、肌腱面及骨关节面喷涂透明质酸钠，以减少粘连发生的可能。术后使用非甾体抗炎药并结合康复训练治疗，以促进肘关节功能的康复。注意随访并再次对病人进行肘关节功能打分，根据恢复情况指导患者进行功能锻炼。俞佳烽[21]等采用内外侧联合入路治疗24例创伤后肘关节僵硬患者。经随访患者肘关节Mayo评分从术前的(46.2±12.1)改善为术后的(81.6±14.8)。改善优良率为87.5%。李越[22]等人使用单臂铰链外固定支架松解术治疗8例创伤后肘关节僵硬患者。，患者肘关节平均最大屈曲活动度从术前58.9°改善为术后101.7°,平均最大伸直活动度由术前30.8°改善为术后20.6°,总平均活动范围由术前28.1°改善为术后81.1°,Mayo评分从术前42.37分改善为术后76.3分。

3.1.2 关节镜下肘关节松解手术 具有创伤小恢复快等优点，术后并发症发生率也相对较低。逐渐成为治疗肘关节僵硬的有效手段之一。手术前应明确关节镜下松解的适应证：①纤维性强直而非骨性强直，且无明显骨性异常畸形；②关节内存在游离体或较小骨赘；③关节囊挛缩明显，鹰嘴窝瘢痕，关节内存在粘连。关节镜下松解无法彻底解决由关节畸形引起的活动受限。陈光兴[23]等采用关节镜下肘关节松解术治疗17例创伤后肘关节活动受限患者，术中清理关节腔，清除骨赘及影响活动的骨性阻挡，去除鹰嘴窝内瘢痕，松解挛缩的关节囊，恢复肘关节活动度。术后在止痛药或镇痛泵配合下进行康复训练及理疗。随诊结果显示，17 例患者肘关节活动度均有不同程度改善。术后最大主动伸直位角度平均为(5°±5°)， 较术前改善(36°±19°) ； 术后最大主动屈曲位角度平均为(113°±21°)， 较术前增加(28°±18°)，肘部功能改善明显。

3.2 肘关节置换术 全肘关节置换术一般用于肘关节完全融合或强直的病人，尤其是那些无法接受其他外科治疗的老年或无需肘关节活动度的病人。首先应明确肘关节置换术的适应症及禁忌症。肘关节置换的主要适应证是类风湿性关节炎[24]。还有严重的肘关节骨性关节炎、创伤性关节炎、血友病性关节炎等所致关节明显畸形、疼痛、功能障碍者，也是肘关节置换的适应证。肘关节因创伤或术后僵硬导致长期固定于某一无功能位置，亦可作为肘关节置换的适应证。禁忌证：包括绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌证为既往有肘部创伤且肘部存在开放伤口、肘部有活动性化脓性炎症患者。相对禁忌证为患者本身对肘部有较高功能要求或体力劳动者，应当注意对营养不良的患者也需谨慎手术。对已有异位骨化者进行肘关节置换术需谨慎，防止因手术刺激而加重异位骨化，致使肘关节僵硬加重。林坚平[25]等对8例肘关节严重疼痛伴功能障碍患者行肘关节置换术。术后1周行被动无痛肘关节功能锻炼，2周行被动锻炼结合主动功能锻练，3周行持物功能锻炼。术后随诊示：8例均未出现感染， 无神经刺激、麻痹症状，不同程度恢复了肘关节的正常活动。Mayo肘关节功能评分平均从35(25±61)恢复到90(61±100)，肘关节平均活动范围从65°( 10°±95°)到术后的100°(90°±125°)。X线随访未见肘关节假体轴心移位及关节脱离，亦无假体柄断裂。

肘关节切开松解手术和关节镜下松解手术对肘关节僵硬均可取得良好的疗效，肘关节切开松解术的优点为手术视野暴露清楚，手术禁忌症相对较少。缺点是创伤大，尤其是软组织的损伤较大，容易出现术后肘部软组织再次挛缩粘连可能，并因为手术创伤而增加了异位骨化的风险，术中术后出血较多，术后并发症较多。关节镜下松解术优点为创伤小、并发症少，但手术禁忌症较多，尤其是对肘部关节的骨性畸形及大块骨块谷赘的处理上存在困难。全肘关节置换术多用于较严重肘关节疾病病人，对肘关节功能丧失且功能要求不高的老年病人的治疗效果优于其他术式。但术后并发症相对较多，包括感染、尺神经损伤、肘关节不稳定、假体无菌性松动、术中术后骨折、假体断裂和磨损等。并且对患侧上肢的肌力产生明显影响。

肘关节僵硬的病因较为复杂，而肘关节僵硬的患者肘部活动范围大都受限明显，且现代人对于肘关节功能活动要求普遍较高，所以在肘关节僵硬的治疗上多以手术为主，手术方式从根本上来讲仍然是常规的肘关节松解术及肘关节置换术，但使用的固定方式趋于多样化。近几年铰链式外固定架的应用明显增加[26]，并且术后大多给予中药外洗、西药(吲哚美辛等)口服、推拿及CPM等治疗仪器进行早期的康复辅助治疗。而术后支具固定[27]的方式也得到了更多人的认可和接受。对于老年严重性功能丧失性肘关节僵硬的治疗上，肘关节置换术有明显优势，但对其他年龄人群有却待于进一步研究随访。随着临床研究和基础研究的不断深入，以预防为主，采用非手术治疗与手术治疗相结合的方法进行治疗已经逐渐得到许多医师的认可。术中减少创伤及出血，改良固定方式术，术后给予病人包括心里辅导在内的医学指导，督促其在医师指导下积极进行功能锻炼，并使用药物及康复理疗等方法预防术后并发症的产生，这一系列方法的联合应用，可以达到相对最佳的治疗效果。

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