重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗死临床观察

田怡然 姜蔓萍

河南周口市中医院重症监护室 周口 466000

重型颅脑损伤是一种严重复杂的创伤，致残、致死率高。继发性大面积脑梗死是重型颅脑损伤常见的并发症之一，发生率约1.9%［1］，从而使病情更加复杂，处理困难，对病人的预后恢复造成严重影响［2］。本研究回顾性分析我院收治的73例重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗死患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院2011-06—2013-06收治的73例重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗死患者为研究对象，男42例，女31例；年龄19～73岁，平均（46.18±9.66）岁；硬膜下血肿16例，硬膜外血肿17例，脑挫裂伤并硬膜下、脑内血肿、蛛网膜下腔出血40例；入院时GCS评分3～5分29例，5～8分44例；单侧瞳孔扩大48例，双侧瞳孔扩大13例。

1.2 首次CT影像表现 颅内血肿、中线移位、环池、基底池受压或闭塞，未发现脑梗死病灶。所有患者均行手术治疗，其中48例行标准大骨瓣减压手术及血肿清除术，25例根据血肿位置选取相应的头皮和骨瓣为手术切口行去骨瓣减压术及血肿清除术。术后所有患者给予脱水、抗感染、止血、神经细胞营养、血管扩张治疗（术后根据颅内压变化给予尼莫通静滴）等措施。术后因病情变化复查CT、MRI，发现脑实质出现大片低密度阴影区域，脑梗死病灶直径＞4.0cm。

1.3 治疗方法 对于48例已行标准大骨瓣减压手术的患者，予以保守治疗，包括脱水降低颅内压、抗血管痉挛、改善微循环、高压氧及亚低温疗法；余25例行标准大骨瓣减压手术，切口始于颧弓上耳屏，绕过耳廓向后上方至顶结，至矢状线中点向前至前额发际，采用放射状剪开硬脑膜，去除大骨瓣减压，减张缝合硬脑膜，再缝合颞肌、头皮。术后给予辅助综合治疗。密切监视患者的生命体征、控制血压和颅内压。

1.4 观察内容 （1）早发现、早治疗，可有效改善重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗死患者的预后，临床上以手术治疗和保守治疗为主［3-4］。（2）术后第2天，每天复查CT，一旦发现脑梗死，立即停用止血药，采用低分子右旋糖酐扩充血容量，降低血液黏滞性，改善微循环。（3）对于收缩压＞180 mmHg或舒张压＞110mmHg不适合静脉溶栓的患者采取介入溶栓治疗，颈内动脉造影确定梗死部位，在梗死部位将1 000U／kg的尿激酶加0.9%氯化钠100mL在30min内缓慢注射，术后持续静滴尿激酶3d，尿激酶用量25万～30万U。介入溶栓治疗，局部药物浓度高，溶栓效果好，治疗过程中严防出血发生。大面积脑梗死后脑水肿严重患者，行大骨瓣开颅减压术，降低颅内压升高引起的继发性脑损伤。（4）大面积脑梗死伴高热患者，可采取局部亚低温疗法。研究表明，局部亚低温疗法对脑有较好的保护作用［5-6］，可降低脑组织耗氧量，降低脑再灌注损伤。

2 结果

按GOS评分标准评定患者预后情况，其中恢复良好37例，中残16例，重残12例，植物状态3例，死亡5例。

3 讨论

大面积脑梗死是指梗死病灶直径＞4.0cm或脑梗死面积占大脑半球的1／3～1／2，或病灶分布在两个以上脑叶或跨脑叶分布［7］。重型颅脑损伤所致的外伤性脑梗死与头部外伤引起动脉内膜损伤及血管痉挛有关。发病机制尚不明确，临床主要以短时间颅内压迅速升高、脑水肿及脑疝为病理特征［8］。结合国内外文献资料及本组病例资料，考虑重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗死与以下几个原因相关：（1）重型颅脑损伤术后继发性脑水肿导致颅内压升高，引起脑灌注压不足，进一步造成脑组织大面积缺血缺氧坏死。（2）手术前大量脱水药物治疗，导致血液浓缩黏稠，围术期血压降低及止血药物的使用，均可引发脑梗死。（3）脑挫伤、脑水肿、脑疝可直接造成脑血管扭曲、拉长、痉挛，血管内血小板、红细胞聚集，造成血管腔狭窄，引起血液循环障碍，脑组织缺血缺氧造成脑梗死。（4）头颅创伤，血管受累，继发性血栓形成［9］，栓子从内膜上脱落进入血液循环，造成血管栓塞，脑组织缺血缺氧，引发脑梗死。（5）颅脑伤合并严重软组织的挤压伤，游离的脂肪粒进入血液循环，会造成脑脂肪栓塞。合并颅底骨折时颈动脉内膜受损所致血栓形成，造成颈动脉狭窄，或颈动脉内膜与中层分离形成动脉夹瘤，均可使远端脑组织发生缺血缺氧现象。外伤导致脑静脉受损时，静脉回流受阻，加重脑水肿，促进脑梗死的发生。（6）头颅损伤后蛛网膜下腔出血，血管中五羟色胺类物质的释放增加，作用于血管平滑肌，引起脑血管痉挛［10］。

重型颅脑损伤并发大面积脑梗死，病情凶险，预后差，故以预防为主。预防措施：颅底骨折是诱发大面积脑梗死的重要因素，因此，颅脑创伤合并颅底骨折应行超声颈动脉检查，预防血栓形成。对于重度昏迷患者，宜尽早行气管切开术，解除呼吸梗阻，迅速改善呼吸通气，增加脑部血氧供给，降低大面积脑梗死发生率。术后CT复查，不再出血后给予溶栓药物治疗，预防血栓形成及减轻患者脑水肿。重型颅脑损伤后蛛网膜下腔出血，术中挑破侧裂池，反复清洗，减张缝合硬脑膜和颞肌瓣，放置流条充分引流，术后使用尼莫通等钙离子拮抗剂扩血管治疗，改善脑部血液循环和缓解脑血管痉挛。术前已形成脑疝患者，应尽快手术，解除脑疝对脑干的压迫，使正常脑组织获得代偿空间，术中充分去除骨瓣减压或内减压，预防继发性水肿引起颅内压升高。密切监视控制颅内压和血压，维持脑组织正常的灌注压，严防休克。及时进行补液，维持出入平衡。术中避免机械刺激引起的血管痉挛及盲目性的血管损伤，尽可能保持静脉回流。

总之，重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗死是多因素作用的结果，该病以预防为主，做到早发现、早治疗，从而改善患者预后。

［1］ 王忠诚 .王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：483-485.

［2］ 蒋天伟，程广东，梅华宜 .重型颅脑损伤脑疝开颅术后并发脑梗死的治疗体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（13）：65-66.

［3］ 皮水平，陈平安，黄前樟 .颅脑创伤并发大面积脑梗死临床分析 ［J］.中国现代神经疾病杂志，2009，9（1）：97-99.

［4］ 戴备强，蒋小杰，王小正 .重型颅脑损伤后大面积脑梗死23例诊治分析［J］.浙江医学，2008，23（7）：677-678.

［5］ 于东，刘建生 .大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗死的临床效果观 察［J］.现代预防医学，2012，39（14）：3 758-3 761.

［6］ 万跃明，石浩，樊启涛，等 .亚低温治疗重型颅脑损伤的临床观察［J］.中国临床神经外科杂志，2007，12（3）：170-171.

［7］ 张国来，闵怀伍，向言召，等 .颅脑损伤术后并发脑梗死的研究进展［J］.中国全科医学，2012，15（18）：2 129-2 131.

［8］ 高亚宏 .重型颅脑损伤术后大面积脑梗死患者临床治疗体会［J］.中国现代药物应用，2012，6（14）：46.

［9］ 乔志正，王锋 .重型颅脑损伤性脑梗死相关危险因素的回归分析［J］.中国医药导报，2012，1（9）：37-38.

［10］ 王伟，刘和龙，郝万江，等 .外伤性脑梗死67例临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（22）：2 456-2 457.