鼻内镜下低温等离子射频治疗儿童腺样体肥大临床观察

李玉杰 于敏 赵春红 杨长君 黄炜 李晓娜 董玉科

·临床交流·

鼻内镜下低温等离子射频治疗儿童腺样体肥大临床观察

李玉杰 于敏 赵春红 杨长君 黄炜 李晓娜 董玉科

腺样体肥大是引起儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要病因，同时还可导致颌面部发育障碍及发育迟缓。一经确诊应尽早施行腺样体切除术[1]。我科在鼻内镜下采用低温等离子射频治疗儿童腺样体肥大280例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年5月～2013年6月本科收治的腺样体肥大患儿280例，其中男性188例、女性92例；年龄2～15岁，平均6.4岁；病程3～60个月，平均18个月。首诊原因：鼻塞、流脓涕59例，睡眠打鼾伴张口呼吸253例，听力下降42例。曾做过腺样体切除和(或)扁桃体摘除术的二次手术患儿14例。专科检查：147例鼻腔可见多量黏脓性或脓性分泌物积蓄，其中138例经鼻窦CT扫描证实为慢性鼻窦炎，85例有不同程度鼓膜内陷，189例并发扁桃体肥大伴慢性炎症，伴明显鼻中隔偏曲46例。全部患儿术前均行鼻咽部CT检查，证实为腺样体肥大。病例选择标准：有临床症状的腺样体肥大患儿。

1.2 方法 气管插管全身麻醉。患儿仰卧位，放置Davis开口器。并发扁桃体肿大者先摘除肿大的扁桃体，彻底止血后，两侧鼻孔插入细延长管，一端从口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，两端钳夹固定，将软腭向上牵拉充分暴露鼻咽部。经口腔插入30°鼻内镜，在显示器上仔细观察腺样体的形状及其与周围结构的毗邻关系。在腺体组织中注入含0.1%肾上腺素的生理盐水以减少术中出血。调整低温等离子系统消融功率至7档，止血功率至3档。经口腔伸入一次性Renex70刀头，由下向上、由外向内对腺样体进行消融，等离子刀头始终朝向腺样体组织并距离约2 mm的位置进行消融。突入后鼻孔及咽鼓管周围的腺样体组织要彻底消融，注意保护咽鼓管圆枕，与鼻中隔交界处的腺样体勿消融过深，如遇小的出血改为电凝档止血。术毕创面涂布生物蛋白胶。其中31例同时行耳镜下鼓膜穿刺注药术。术后全身应用抗生素3 d，合并慢性鼻窦炎或分泌性中耳炎者，术后应用糠酸莫米松鼻喷剂或口服欧龙马滴剂(商品名：仙璐贝滴剂)。

2 结果

本组手术时间15～35 min，术中出血量平均5 mL，其中76例术中出血量<1 mL，无术后出血。术后均无粘连、咽鼓管口损伤、开放性鼻音等并发症。术后1个月行鼻内镜检查,咽鼓管口区无瘢痕、腺样体残留，咽鼓管功能恢复正常，鼻塞、耳闷消失，听力恢复正常。189例鼾症患儿打鼾及憋气症状全部消失，147例鼻炎、鼻窦炎经保守治疗全部治愈。280例术后随访6～24个月，平均14个月，均无复发。

3 讨论

腺样体肥大是儿童常见病、多发病，发病率为9.9%～29.2%[2]。腺样体位于鼻咽顶后壁中线处，是咽淋巴环内环的组成部分，位置深且隐蔽。传统使用的腺样体刮除器或刮匙切除腺样体[3]，手术虽然简单有效，但存在盲目性，易造成腺体残留，特别是后鼻孔及咽鼓管周围的腺体，从而导致术后复发，而且出血较多，同时易发生如咽鼓管圆枕、鼻中隔后端及软腭等处的损伤。随着鼻内镜技术的发展，采用电动切割吸引器切除腺样体亦获得很好疗效。鼻内镜下手术分为经鼻、经口和口鼻联合3种径路，术野清晰、操作精细、切除彻底、发生并发症的机会小。但仍有不足之处：①切吸器在鼻内镜下直接深入切吸腺样体组织，出血较多，容易污染鼻内镜造成术野不清，延长手术时间；②经鼻径路时，鼻内镜进入鼻腔后容易擦伤鼻黏膜，引起出血，污染镜面，反复的鼻腔黏膜损伤，可导致鼻腔粘连；③经口进路，由于视角问题突入到鼻腔后端的腺样体不易暴露。总之，鼻内镜下手术相比于传统的刮除手术风险大大降低，手术效果明显提高；但术野及术中出血仍是有待解决的问题。

低温等离子射频消融治疗技术于2001年开始应用于腺样体和(或)扁桃体手术，可减少术后疼痛及迟发性出血[4-6]。低温等离子射频是利用双极射频电流以生理盐水作为递质，形成等离子场，打断细胞间的生物键，低温 (40～70 ℃) 下形成切割和消融的效果。鼻内镜下经口径路视野清晰，腺样体刀头操作灵活，定位准确，可适度弯折，选择性的消融引起阻塞症状的腺样体，不损伤咽鼓管圆枕及鼻咽后壁，尤其对于突入后鼻孔的腺样体组织可有效清除。工作温度可使腺样体中的微血管被封闭基本不出血。如有出血可及时脚踏凝血按钮即可达到满意的止血效果，没有血染对术野的影响，大大缩短操作时间。连接生理盐水不停冲洗，可以减少操作区域的热损伤，使术后反应减轻。

低温等离子射频治疗腺样体肥大，手术体会有以下几点：①消融前30°鼻内镜仔细检查腺样体的大小及其与周围结构的关系，特别是后鼻孔完全堵塞者更要注意，确认它与后鼻孔、咽鼓管圆枕以及咽口的关系，减少术中对这些结构的损伤。②消融时，刀头距离组织约2 mm。③消融时先从下缘开始，逐渐向侧缘扩展，以利于清楚地暴露边缘和确定咽鼓管圆枕。在处理咽鼓管周围腺样体及腺样体基底部时，应保持刀头背对圆枕且距咽鼓管结构或咽顶后壁一定距离，避免损伤两侧咽鼓管圆枕、咽口及后鼻孔。④采用蚕食法逐层消融，如遇出血，改电凝档及时止血，保持视野清晰，因腺样体与咽壁之间无纤维组织包膜，故腺样体后壁境界不清，要控制消融的深度，过浅切吸造成咽囊不完全闭锁或腺样体残体出血，而过深易损伤椎前筋膜，造成日后瘢痕形成。⑤也可采用推进法切削，等离子刀头沿椎前筋膜由下至上消融完整切除腺样体。此法创面平整，腺样体完整切除，便于送病理检查，且不必消融全部腺样体组织，节省等离子刀头。⑥与鼻中隔交界处的腺样体勿消融过深，容易出血。⑦用于产生等离子效应的氯化钠流速应适中，既不能太大影响术野，也不能太小而产生焦痂堵塞刀头。⑧每次消融时间不宜超过10 s，及时冲洗刀头，保持刀头通畅，以免焦痂形影响手术效果。⑨部分圆枕异常增生伴发分泌性中耳炎的患者，术中可沿近中线侧消融切除部分圆枕组织，解除咽鼓管阻塞症状。但此法不能作为常规术式，避免术后咽鼓管的异常开放。

低温等离子射频消融治疗儿童腺样体肥大具有视野清晰、出血少、手术时间短、病灶切除准确彻底、安全性高、切口反应及疼痛轻微、疗效明显、无周围组织损伤及并发症少等优点，是一种安全、有效、微创的理想腺样体切除术式。

[1] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998：348- 349.

[2] 王军，韩德民，林忠辉.应用鼻窦切吸钻内窥镜下腺样体切除术24例分析[J].北京医学，2001，23(5):291.

[3] 毛永军，王华林.鼻内镜下腺样体切除术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，12(1)：16.

[4] Glade RS, Pearson SE, Zalzal GH, et al. Coblation adenotonsillectomy: an improvement over electroeautery technique[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2006, 134(5):852-855.

[5] 王世军，魏晓丽，李江华，等. 鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗腺样体肥大46例分析[J]. 中国内镜杂志，2011，17 ( 12) :1333-1334.

[6] 吴孝江，赵家利，张红伟，等. 鼻内镜下儿童腺样体低温等离子融切术 21 例体会[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24( 8) :375-376.

(本文编辑 杨美琴)

郑州大学附属郑州中心医院耳鼻咽喉头颈外科 郑州 450007

赵春红(Email：79296872@qq.com)

2013-10-21)