原发性甲状腺淋巴瘤的超声表现 病理及其他影像学特征分析

骆惊涛 魏玺 张 仑

原发性甲状腺淋巴瘤的超声表现 病理及其他影像学特征分析

骆惊涛①魏玺②张 仑①

目的：探讨分析原发性甲状腺淋巴瘤超声、病理及其他影像学特征，加强临床医师对本病的深入认识。方法：回顾性复习天津医科大学肿瘤医院放治的20例经手术病理证实的原发性甲状腺淋巴瘤。对该20例患者的临床、超声、病理及相关CT、MRI特征进行分析。结果：20例原发性甲状腺淋巴瘤均为非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma，NHL）。超声表现为12例甲状腺双叶受累，8例单侧叶受累。主要特征为：甲状腺弥漫性增大，双叶或单侧一叶回声减低，粗糙不均，内可见多个低回声团块，其中16例颈部伴有多发肿大淋巴结。5例表现肿物侵及气管，1例出现食管与气管同时受压。结论：原发性甲状腺淋巴瘤的临床及影像学表现缺乏特异性，最后确诊依靠病理学。如临床发现颈部肿物短时间迅速增大，且超声表现为桥本氏甲状腺炎基础上的恶性征象，应考虑到淋巴瘤，及时做针吸或切取活检，以便临床选择恰当的治疗方案。

甲状腺肿瘤 淋巴瘤 超声检查

原发性甲状腺淋巴瘤（primary lymphoma of thyroid gland，PLT）少见，临床与超声及其他影像学表现容易出现误诊。本文总结了近几年本院有完整超声资料且经手术病理证实确为原发性甲状腺恶性淋巴瘤，并结合相关文献，对其超声表现、病理及其他影像学特征进行分析，从而提高超声医师对本病的认识，减少误诊率。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾2005年7月至2009年2月天津医科大学肿瘤医院收治的，经病理证实原发性甲状腺淋巴瘤共36例，有完整治疗前超声资料有20例。其中男性8例，女性12例，男∶女=1:1.5。年龄最小为42岁，最大为85岁，中位年龄66.76岁。20例患者均以甲状腺肿物或颈前肿物，近期肿物迅速增大（平均3.2±2.3个月）为主要症状就诊，3例伴有声音嘶哑，3例伴有进行性吞咽困难。手术前临床诊断：甲状腺癌7例，结节性甲状腺肿或腺瘤8例，桥本氏甲状腺炎3例，仅有2例诊断恶性淋巴瘤（其中1例外院行针吸活检病理证实）。

1.2 检查仪器及技术

使用彩色超声诊断仪：GE Logic 700，GE Logic 7，PHILIPS D11以及PHILIPS iU22，探头频率：7.0～13.0 MHz。使用前调节增益至最佳状态，患者在颈后垫枕使头略后仰，充分暴露颈前部以便检查，常规检查甲状腺、颈部淋巴结及颌下腺、腮腺，记录肿物大小、位置、形态、回声、钙化以及彩色多普勒血流信号。将甲状腺淋巴瘤的二维超声表现分为三型：结节型-甲状腺肿物于腺叶内呈极低回声结节，边界清，彼此相邻；弥漫型-甲状腺肿物呈极低回声，且弥漫分布，边界不清，形态不规则；混合型-甲状腺肿物内结节不规则分布，彼此融合，呈弥漫性分布。

1.3 病理常规

对20例甲状腺淋巴瘤病例临床资料、HE染色、免疫组化染色切片重新阅读，根据肿瘤光镜下的形态特点、免疫表型、基因重排检测，按照2008年WHO新分类标准进行诊断和分型。所有标本均为10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋切片，HE染色。免疫组化：采用SP法进行免疫组化染色，所用抗体有CD20、CD79 α、CD45RO、CD3、CD68、CD56、CD5、cyclinD1、CD30、CD15、TdT、bcl-2、ALK、Mac387。除CD3购自中衫金桥公司（Novo公司产品）以外，其余均购自福州迈新公司（NedMarker公司生产）。

2 结果

2.1 病理诊断

本组20例均符合Ansell等［1］提出的诊断原发性甲状腺淋巴瘤具备的条件。20例原发性甲状腺淋巴瘤患者均CD20和/或CD79α阳性，诊断为B细胞淋巴瘤。其中11例诊断为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、8例为弥漫性大B细胞淋巴瘤、1例为滤泡淋巴瘤。20例中10例行术前针吸或冰冻检查，病理确诊为NHL。另10例直接行甲状腺肿物切除，未做术前针吸或冰冻检查。

2.2 超声表现

20例原发性甲状腺淋巴瘤中，12例超声表现为甲状腺双侧叶受累，3例为左叶受累，5例为右叶受累。主要特征（图1，2）：甲状腺左右叶及峡部弥漫性增大，双叶或单侧一叶回声减低，粗糙不均，内可见多个低回声区，边界不清，不规则，部分可见条索状强回声，16例颈部伴有多发肿大淋巴结，5例可见气管受压，移位偏向一侧，1例食管与气管同时受压，另2例可见巨大甲状腺肿物突入胸骨后。其中甲状腺肿物二维超声三型中：结节型5例，弥漫型6例，混合型9例。彩色多普勒显示血流信号丰富者15例（图3），血流信号不丰富者5例。

2.3 其他影像学表现

本组20例中7例术前行颈部CT检查，6例诊断为甲状腺巨大肿物或弥漫性增大，部分突入胸骨后或累及气管，只有1例考虑恶性不除外。2例MRI检查，均考虑为甲状腺癌，伴颈部多发淋巴结肿大。

3 讨论

原发于甲状腺的淋巴瘤发病率较低，占甲状腺恶性肿瘤的0.6%～5.0%，占所有淋巴瘤的1%左右。最常见于中老年女性，男女比例为：1:2～3。国内外报道中位年龄多为54～60岁［2-4］。本组研究的20例患者，男女比为1∶1.5，中位年龄：66.76岁。

3.1 原发性甲状腺淋巴瘤病理诊断及类型

在病理学分类中，原发性甲状腺淋巴瘤属于结外淋巴瘤，与发生在呼吸道及消化道的淋巴瘤在临床上和病理上都很相似（转移晚，预后好）。原发性甲状腺淋巴瘤绝大多数为NHL，B细胞来源，很少来源于T细胞［5-6］。本组病例均为NHL，以黏膜相关淋巴组织淋巴瘤病理类型为主（55%，11/20例），其次为弥漫性大B细胞淋巴瘤。国外报道［3］本病主要病理类型为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）、弥漫大B细胞型及两者混合型。MALT淋巴瘤是来源于黏膜淋巴瘤组织中的B淋巴细胞，该瘤常发生在有淋巴组织存在的消化道、呼吸道和泌尿生殖道黏膜，以及唾液腺、泪腺和前列腺等。缺乏淋巴组织的器官，如甲状腺、皮肤、乳腺等部位，可因炎症、自身免疫而“获得”MALT，继而发生淋巴瘤。

国内外多数学者［7-8］认为：通过组织学及分子水平证实，约67%～80%甚至所有PLT是由桥本氏甲状腺炎基础上发生的。因而认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）是PLT的前期病变［9］。Matsuzuka［10］等回顾分析119例原发性甲状腺淋巴瘤病例，发现43%合并桥本氏甲状腺炎，并出现甲状腺功能减低症状。本组原发性甲状腺淋巴瘤20例经病理最终证实，7例（35%）合并桥本氏甲状腺炎。

细针穿刺细胞学是初诊的主要方法，但其并不能取代开放性切除活检［11］。原因是开放性切除活检能取得足够有代表性的组织标本，同时使其他亚型的甲状腺淋巴瘤避免误诊，而且目前国内穿刺细胞学甲状腺淋巴瘤诊断准确率不高。本组术前仅1例进行了针吸细胞学检查，9例行术前冰冻活检，均明确了诊断（NHL），未出现误诊病例，另10例直接行甲状腺肿物切除而未行术前针吸或冰冻检查。

3.2 临床表现

原发性甲状腺淋巴瘤最常见的临床表现为甲状腺或颈前肿物迅速增大，伴有颈部淋巴结肿大，部分合并声嘶、呼吸困难、咳嗽或吞咽困难。本组资料显示：临床上均以发现颈前或甲状腺肿物，肿物短时间内迅速增大（平均3.2±2.3个月）为症状就诊。原发性甲状腺淋巴瘤不典型的症状及体征临床多误诊为甲状腺癌或结甲、腺瘤等良性病变。本组20例淋巴瘤术前临床诊断仅2例正确（其中1例外院针吸确诊），其他7例诊断为甲状腺癌，8例诊断为结节性甲状腺肿或腺瘤，3例诊断为桥本氏甲状腺炎。可见临床对于原发性甲状腺癌误诊率较高（90%，18/20）。对于甲状腺淋巴瘤的治疗方案，目前大多数学者认为手术主要用于取得病理诊断，不作为主要治疗手段，目前标准治疗方案为化疗和放疗相结合的综合治疗［12］。本组20例患者在外科确诊后，均转入内科及放疗科进一步治疗。

3.3 超声表现

关于甲状腺淋巴瘤超声表现大宗病例文献报道罕见，近年来仅有个案报道。国内李红丽［13］等报道1例甲状腺淋巴瘤超声表现为：甲状腺光点增粗，左叶实性肿块伴颈部淋巴结肿大，考虑恶性。Doi等［14］报道1例原发性甲状腺淋巴瘤患者超声表现为双侧甲状腺叶局限性低回声区，随后超声引导针吸细胞学确诊。国外早期报道原发性甲状腺淋巴瘤超声表现为：在甲状腺叶合并甲状腺炎低回声背景下，内可见多发的极低回声团块［15］。

本组20例术前超声诊断，12例表现为双侧甲状腺叶受累，8例单侧甲状腺叶受累。主要特征为甲状腺双叶或单侧叶弥漫性增大，回声减低，粗糙不均，内可见潜在多个低回声区，边界不清，不规则，部分可见条索状强回声，多数伴有颈部淋巴结肿大（16/20例）。部分可见气管受压，或食管与气管同时受压，其中2例可见增大甲状腺突入胸骨后。超声按其表现特征分为3型：结节型、弥漫型及混合型，其中混合型最多。甲状腺淋巴瘤超声特征缺乏特异性：回声为极低回声，边界不清，弥漫型应与桥本氏甲状腺炎相鉴别，而结节型应与结节性甲状腺肿相鉴别。

Takashima等［15］在对比14例原发性甲状腺淋巴瘤术前超声、CT及MRI影像诊断的价值得出：超声在探及甲状腺异常病变准确率达到100%，CT及MRI均为86%。但超声在诊断肿瘤对食管、主动脉及肌层侵犯、颈部淋巴结情况准确率略低。本组中7例术前CT诊断无一例正确，但其中2例可见甲状腺巨大占位侵及食管壁、喉咽部或累及气管，1例可见颈部多发肿大淋巴结。2例术前MRI均考虑甲状腺癌，未描述周围组织受累情况。但对于气管、食管及肌层的侵及情况本组超声没有描述，仍需依靠CT及MRI检查。

总之，原发性甲状腺淋巴瘤的临床及影像学表现缺乏特异性，术前很难与其他良、恶性病变区分，最后诊断需依靠病理学确诊。笔者通过对20例原发性甲状腺淋巴瘤的分析得出以下几点体会：对于临床颈部肿物在短时间（半年内）迅速增大的无痛性肿块应密切关注，要想到本病的可能；术前超声检查是必须的，在超声表现上如果出现弥漫性肿大甲状腺，其内多发低回声团块，并伴有周围多发肿大淋巴结，在考虑桥本氏甲状腺炎的基础上，应考虑出现本病可能性；术前可补充CT或MRI检查，了解肿物对于周围组织的侵犯情况；应用超声引导针吸活检或术中冰冻确诊，对本病再行进一步综合治疗。

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（2013-08-30收稿）

（2013-12-28修回）

（本文编辑：周晓颖）

Primary lymphoma of thyroid gland:sonographic characteristics, histopathologic finding,and other imaging diagnosis analyses

Jingtao LUO1,Xi WEI2,Lun ZHANG1
Correspondence to:Lun ZHANG;E-mail:tjmuch@hotmail.com

1Departments of Head and Neck Tumor and2Diagnostic and Therapeutic Ultrasonography,Tianjin Medical University Cancer In

stitute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin,Tianjin 300060,China

Objective:To evaluate the sonographic characteristics of primary lymphoma of the thyroid gland and to analyze histopathologic findings and other imaging features to improve the diagnostic accuracy of this disease.Methods:We retrospectively reviewed the records of 20 patients with histologically proven primary lymphoma of the thyroid gland.The clinical,pathologic,sonographic,CT,and MRI features were analyzed.Results:Histology revealed non-Hodgkin lymphoma in 20 patients.Ultrasound revealed lateral thyroid lobe disease in 12 cases and the presence of unilateral masses in 8 cases.The main features seen were diffusely enlarged thyroid gland.The lateral or unilateral thyroid lobe was with hypoechoic masses intermingled with echogenic structures.A total of 16 cases showed enlarged lymph nodes,5 cases showed invasion of trachea,and 1 case involved the trachea and esophagus.Conclusion:Primary lymphoma of the thyroid gland usually presents with clinical and sonographic findings mimicking a carcinoma or benign tumor.If clinical features revealed rapidly enlarging neck masses and sonographic characteristics represented by malignant features of Hashimoto thyroiditis,then we should consider lymphoma.However,the final diagnosis depends on histopathology.

thyroid neoplasm,lymphoma,sonography

10.3969/j.issn.1000-8179.20131453

骆惊涛 主治医师，在读博士研究生，研究方向为头颈肿瘤外科。

①天津医科大学肿瘤医院颌面耳鼻喉头颈肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室（天津市300060）；②超声诊断治疗科

张仑 tjmuch@hotmail.com

E-mail：tjmuch@hotmail.com