骶管麻醉的应用现状

郭大为 周 迪

（辽宁省沈阳市肛肠医院手术室，110002）

・综述・

骶管麻醉的应用现状

郭大为 周 迪

（辽宁省沈阳市肛肠医院手术室，110002）

骶管麻醉是硬膜外麻醉的一种，操作简单，效果确切，并发症少，但国内外报道均显示穿刺失败率较高，影响其临床应用。本文通过对骶管解剖、生理、骶管麻醉操作方法、局麻药种类及剂量等方面综合分析，探讨穿刺成功率的影响因素，同时对骶管麻醉适应证、并发症处理、相关应用等方面加以综述。

骶管麻醉；改良骶管麻醉；骶管麻醉应用；综述

骶管麻醉是硬膜外麻醉的一种，1885年Corning介绍了硬膜外麻醉，1905年，Sicard和Cathelin分别成功地进行了骶管阻滞。虽然历经百年，骶管麻醉仍是临床麻醉重要的组成部分，尤其是对骶管解剖的深入了解，操作技术的改良，使其麻醉成功率大幅提高，并发症减少，应用日趋广泛。

1 骶管的解剖和生理

1.1 骶骨 成人骶骨呈一个上宽下尖的三角形，由5个骶椎骨融化而成，有时1、2骶椎间不骨化融合，则第1骶椎似为第6腰椎，称骶椎腰化；有时第1骶椎与第5腰椎融合，称腰椎骶化[1]。婴幼儿几乎都是软骨，小儿骶椎愈合时间为11～16岁[2,3]。骶骨嵌夹在骨盆之间，其两侧称为骶髂关节。骶骨的前面光滑平整，紧邻盆腔内脏组织，1～4骶神经前支从4对骶前孔穿过。骶骨后面凹凸不平，表面粗糙，紧邻皮下组织和皮肤。骶骨正中由骶椎棘突形成骶正中脊，其两侧有4对骶后孔，分别有1～4骶神经后支穿过。

1.2 骶管 骶管为骶骨的中线上一纵行骨性管道，为脊椎管腔。骶管后壁的形态复杂，变异极多。朱世柱等[4]观察骨性骶管246个，正常占(59.4±3.1)%，异常占(40.7±3.1)%，具体为：完整59.4%，完全开放1.2 %，上部裂口7.7%，下部裂口11.8%，上下裂口2.0%，下裂口+孔为3.3%，后壁有空为14.6%。从上(颅端)向下(尾端)看，骶管腔呈倒置的三棱锥状，侧面观形状多样，正常占(83.00±3.13)%，异常占(11.1±3.1)%，形态分为均匀弯曲，上端扩大，完全扩大，中部扩大，中部狭窄，钩状。叶茂盛等[5]的观察结果与朱世柱类似。张云鹏等[6]观察100例干燥成人骶骨的骶管容积为(16.1±3.6)mL(最小10.0 mL，最大29.0 mL)。新生儿骶管腔小，仅有1～5 mL[1]，婴幼儿也很小，具体资料未见报道。

1.3 骶管内组织 骶管内软组织主要有硬脊膜囊、椎内静脉丛和小动脉、骶神经根和骶神经节、脂肪组织和疏松结缔组织等。硬脊膜囊下端一般平第2骶椎水平并迅速缩窄成锥状，然后紧紧包绕脊髓终丝并随其下降止于尾骨，硬脊膜囊和终丝的前方和后方有纤维索将其共连于骶管前、后壁上，结合较为紧密，不易分离，与其间的脂肪组织一起，似有“中隔”作用，将骶管分为左右两半，硬脊膜囊与终丝两侧较为疏松，容易分离。新生儿和婴幼儿硬膜外腔的组织结构与成人不同，成人的硬膜外腔内为稠密状，有纤维束分隔的包裹状脂肪小叶，小儿为海绵状的脂肪小叶，十分疏松，阻力很小[7]。＞7岁小儿硬膜外腔的脂肪则比较致密[8,9]。朱世柱等[4]观察有组织成人骶管100例，低于该水平者占(6.0±2.4)%，其中1例下端水平达第4脊椎，与骶裂孔尖水平一致，具体为：平骶1者13例、骶2者82例、骶3上部者4例、骶3中部者1例、骶4者1例。新生儿硬膜囊末端可低于骶4，2岁时可到骶3。在骶尾关节上，相当于第4、5骶骨水平中线处有一裂口叫骶裂孔，中医学称腰俞穴，其与左右髂后上嵴构成一个等边三角行，三角形的下角是骶裂孔穿刺定位的重要依据。骶角的变异比较多，有文献报道[10]，两骶角同高占68.8%，两骶角不同高占25.8%，骶角不明显占3.6%，骶角融合占1.8%，尾骨尖至两骶角连线中点的距离为(44.38±0.95) mm(最小24.35 mm，最大62.32 mm)，与单云官[11]报道相吻合。婴幼儿骶裂孔由第4、5骶骨非完全性融合的后弓所形成，随着年龄的增长，后弓融合渐趋完全、紧密，骶裂孔减小[2,3]。骶管裂孔处无肌肉，主要由深筋膜及厚而坚韧的骶尾后浅韧带封闭，该韧带与骶骨前壁间隙较小，高和实[12]报道相贴者17%，至骶管裂孔上缘仍相贴者占8.6%。

2 骶管麻醉的实施

2.1 传统穿刺法[1]可取侧卧位或俯卧位。侧卧位时，腰背应尽量向后弓曲，双膝屈向腹部。俯卧位时，髋部需垫厚枕以抬高骨盆，暴露骶部。于骶裂孔中心作皮内小丘，将穿刺针垂直刺进皮肤，当刺到骶尾韧带时有弹韧感觉，稍作进针有阻力消失感觉。此时将针干向尾侧方向倾倒，与皮肤呈30～45°，顺势推进2 cm，即可到达骶管腔。接上注射器，抽吸无脑脊液，注射生理盐水和空气全无阻力，也无皮肤隆起，证实针尖的确在骶管腔内，即可注入试验剂量，观察无蛛网膜下腔阻滞现象后，可分次注入局麻药。约有20%正常人的骶管有解剖学异常，骶裂孔畸形或闭锁者占10%。鉴于传统骶管阻滞法进针方向不好准确把握，阻滞失败率较高，约20%左右。

2.2 简易骶管麻醉法[1]取侧卧位，显露骶尾部，常规消毒，食指摸到尾骨尖，拇指沿中线向头端扪及骶5椎板裂开形成的骶裂孔及两骶角，用6号半针头的针在两骶角中点垂直刺入，穿过骶尾韧带时大多数会有较明显的突破感，若遇到骨质退回一点，回抽没有血液、没有脑脊液后将局麻药推入。也有的人把这种方法称为改良骶管麻醉[13]。此种方法在临床上应用较多，麻醉成功率可达到95%左右[13,14]。小儿多采用这种方法，取得很好的效果[15]，小儿采用连续骶骨麻醉的报道较多，多采用套管针[16]或头皮针。成人连续骶管麻醉鲜有报道。

2.3 改良骶管麻醉穿刺法 改良骶管麻醉是一种以国人骶骨后壁大多形成骶骨裂为解剖基础形成的麻醉方法[4,5]。患者取侧卧位，在骶2平面以下扪及一长条形裂隙，选择骶3或骶4水平，以7号针连接盛有0.9%氯化钠注射液(内留一小气泡)的5 mL注射器，向注射器芯略加正压的同时缓慢进针，遇轻微突破感并同时空针阻力消失，注0.9%氯化钠注射液时气泡不被压缩，提示针尖已进入骶管。回吸无血或脑脊液，即可注入3～5 mL试验剂量局麻药；观察5 min无脊麻征象，可一次注入局麻药。杨霞林等[17]报道采用此法的麻醉成功率可达94%。

2.4 经骶后孔骶管阻滞 经骶后孔骶管阻滞是利用骶骨的4对骶后孔将局麻药注入骶管腔的方法。一般在不适宜骶管裂孔注射或一侧阻滞麻醉不全需补加注射时应用。可以单侧注射，也可直接采用双侧骶后孔注射[18]。目前这种方法还只是在骶骨解剖层面讨论的较多，实际的应用报道较少。

3 骶管麻醉常用药品及麻醉效果

骶管麻醉常用的局麻药及其浓度、作用时间与硬膜外麻醉大致相同，一般不置管，局麻药多为长短效复合应用，可以达到快速起效，保持较长的麻醉时间，也利于术后镇痛。麻醉的平面与局麻药的剂量相关。成人30 mL一般可以达到胸11，20 mL可达到胸12，因个体差异而有所不同[1]。若只要求麻醉骶神经，小剂量(10 mL左右)基本可以满足需要[14]。婴幼儿可根据手术对麻醉平面的需求给予局麻药0.5～1.0 mL/kg，1.0 mL/kg可以达到胸4～6，局麻药的浓度也较成人低[1]。陈剑等[15]报道结果与上述类似，认为0.75～1.0 mL/kg的局麻药可取得较好的麻醉阻滞效果，1.25 mL/kg局麻药可导致部分患儿麻醉平面过高。汤顺荣等[18]认为，婴幼儿使用1%利多卡因在会阴部及下肢的手术中可维持2 h左右的麻醉时间，少数可达3 h，10 mg/kg是个安全剂量，能满足大多数手术的需要，并且患者呼吸及血流动力学平稳。

4 骶管麻醉的常见并发症

骶管麻醉属于硬膜外麻醉的一种，并发症与硬膜外麻醉基本相同，但有其自身特点。

4.1 生理效应并发症 成人骶管麻醉的麻醉平面一般不会超过胸10，呼吸和心血管系统的并发症发生率相对其他部位的硬膜外麻醉要低。主要是神经反射的影响，如肛心反射[19]，对症处理后，预后良好。小儿的麻醉平面可以达到胸4以上，可产生较为严重的呼吸抑制[20]，小儿心血管的代偿能力强，很少受到麻醉药影响。

全脊髓麻醉是骶管麻醉最严重的并发症之一，重点在于预防，骶管的解剖结构决定了简易骶管麻醉穿刺误入蛛网膜下腔的几率小，临床报道也较少[21]，传统穿刺法、改良骶管麻醉穿刺和经骶后孔骶管阻滞相对要高，但仍然很低，只要认真回吸，或采用试验量的局麻药，应该可以避免。异常广泛的脊神经阻滞偶有报道[22]，发生率很低。

骶管麻醉恶心、呕吐的发生率低，临床报道均＜5%[23]，术后尿潴留的发生率各家报道不一[14]，有的在15%～20%之间，有的＜5%，可能与局麻药的种类，椎管内是否应用麻醉性镇痛药，术前、术后液体量的控制有关。

4.2 药物毒性相关并发症 骶管内的静脉丛较硬膜外其他位置要丰富，麻醉中单次注射局麻药剂量较大，局麻药毒性反应文献偶有报道[23]，但未见具体发生率的报道，理论上应该比其他硬膜外麻醉的3/10 000要高。局麻药毒性反应重在预防，穿刺成功后应多次认真回吸，以免误入血管，并注意局麻药的剂量及容量[24]。

4.3 穿刺并发症 骶管位于硬膜外腔的底端，穿刺引起的神经损伤很少见，但术后穿刺点及臀部麻木较为常见，可能为短暂神经症(TNS)，大部分患者的症状于6 h～4 d可消失，无特效治疗方法，重在预防[1]。出血在穿刺过程中较为常见，尤其是传统穿刺法[17]，进入骶管腔较深，其他的穿刺方法相对较少。骶管麻醉引起的局部浅表感染和深部组织感染报道较少，但后果严重，主要还是重在预防，应严格掌控穿刺的适应证并严格遵循无菌操作程序。骶管麻醉穿破硬脊膜的几率很低，未见术后头痛的报道，但麻醉推入局麻药过程中或推药后的几分钟内常有头痛发生，可能是硬膜外腔压力变化传导至颅内引起，减慢推药速度有助于减少此类头痛的发生。

5 骶管麻醉的应用

成人骶管麻醉主要应用于会阴部手术，肛周手术[13,14,17]应用最为广泛，其次是骶管注射治疗腰腿痛[25]，其他还有骶管内注射治疗遗尿症[26]和外阴瘙痒[27]，骶管麻醉下超声前列腺穿刺[28]，骶管麻醉复合丙泊酚行宫腔镜检查[29]，骶管麻醉下行无痛人流术[30]等。小儿骶管麻醉的麻醉平面可以满足整个腹部手术的要求，一般和全麻复合应用。

6 小结

骶管麻醉广泛应用于成人会阴部手术，尤其是肛周手术和小儿的中下腹部手术，效果确切，并发症少，操作简单，也可以与其他麻醉方式合用，增加其安全性和应用范围。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2014.05.011

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