小儿气管支气管异物183例诊断与治疗分析

陈文博 李 琦

（南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉科，江苏 南京 210008）

小儿气管支气管异物183例诊断与治疗分析

陈文博 李 琦

（南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉科，江苏 南京 210008）

目的 总结小儿气管支气管异物的临床特征，提高诊疗率，有效降低并发症及病死率。方法 回顾分析我院2013年10月至2013年l2月间收治的183例小儿气管支气管异物诊断及治疗的临床资料。结果 183例患儿中，男104例（56.8%），女79例（43.1%）。明确有异物吸入史的148例（80.8%）。6例因病情危重直接行支气管镜检查术，177例均作胸片或CT检查。主气管支气管异物18例，位于右主支气管内86例，位于左主支气管内79例。其中2例术前将异物咳出，余181例行支气管镜检查术。179例顺利取出异物。常见异物为花生、瓜子及豆类。结论 对儿童气管、支气管异物，详细询问异物吸入史，进行体格检查和胸部X线片或CT检查，以及时准确的诊断、治疗，可避免延误病情，有效的降低并发症及病死率。

小儿；气管支气管异物；治疗

气管及支气管异物为临床小儿常见急症之一，可导致急性呼吸困难、肺不张、慢性肺部感染，甚至危及生命。国外报道其病死率约为0.5%[1]，国内曾报道气管支气管异物围手术期病死率为1.28%[2]。在其儿童意外伤害中所占比例达14.7%～50.0%[3,4]。因此对小儿气管、支气管异物及时准确的诊断、治疗，可避免延误病情，有效降低并发症及病死率。2012年9月至2012年l1月南京医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉科收治小儿气管支气管异物183例，疗效满意，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象：收集2013年10月至2013年12月南京医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉科收治的气管支气管异物患儿183例。其中男104例，女79例；年龄8个月～12岁，平均1岁9个月，病程2 h～3个月，平均6.7 d；气管异物18例。左侧支气管异物86例。右侧支气管异物79例，有2例异物术前自行咳出；来自乡村者167例，占91.2%。来自城市者16例，占8.7%；植物性异物173例，非植物性异物10例；外院首诊误诊34例（占18.5%），误诊疾病有支气管炎、肺炎、哮喘等。误诊时间3 d～3个月。有明确异物吸入史148例（占80.8%），无明确异物吸入史35例（占19.1%）。162例（占88.5%）伴有咳喘，11例（占6.0%）仅有咳嗽。听诊有一侧或双侧呼吸音减弱，166例（占90.7%）可闻及肺部哮鸣音或啰音。同时伴有肺气肿的111例（占60.6%）伴有皮下气肿、气胸者3例（占1.6%）。

1.2 辅助检查：183例患儿中，6例（3.2%）因异物吸入史明确，病情危重紧急手术而未做检查，56例做胸片或胸透检查，阳性率达69%，174例患儿采用螺旋CT气管支气管平扫加重建检查，阳性率达99.4%。

1.3 治疗方法：术前均禁食4～6 h，阿托品0.02 mg/kg肌内注射。全部病例采用静脉复合麻醉。所有患儿采用2%利多卡因行喉头喷雾，利多卡因咽喉部、呼吸道内表面麻醉，麻醉充分显效后，面罩充足给氧，提高氧储备，患儿自主呼吸维持，患儿取仰卧垂头位，用喉镜暴露咽喉，根据患儿年龄选择不同型号的德国Storz公司生产的硬质支气管镜，经喉插入支气管镜并置于主气管内，连接输氧管持续中等流量给氧，向支气管镜内注入1%利多卡因+1∶100000肾上腺素溶液1∶1混合的溶液，10余秒钟后吸引器吸出，支气管镜下检查异物位置，异物钳取出异物。手术过程中如视野下黏膜出血时，再次注入利多卡因肾上腺素混合液止血。术后予以吸氧，心电监测4 h，抗炎、激素，对症止咳、雾化排痰等治疗，一般3～5 d。3～5 d后须复查胸片或胸透，了解有无气道阻塞征像，肺不张复张情况。

2 结 果

2.1 年龄性别分布：183例中男104例，女79例，男∶女之比为1.3∶1；气管支气管异物以1～3岁为主，3岁以下160例，占87.4%。3岁及以上23例，占12.5%。年龄8个月～12岁，平均1岁9个月。

2.2 异物部位：气管支气管异物异物部位以支气管异物为主，183例中支气管异物165例，占90.1%：右侧支气管异物86例占46.9%，左侧支气管异物79例占43.1%，主气管异物18例，占9.8%。

2.3 异物种类：植物性异物173例（占94.5%），其中花生仁89例，葵花籽31例，西瓜子22例，板栗8例，黄豆7例，青豆4例，蚕豆3例，核桃3例，南瓜籽3例、甘蔗3例，非植物性异物10例（占5.4%），其中笔帽1例、圆珠笔头2例，塑料哨子3例，铁钉2例，橄榄形吸铁石1例，圆珠笔弹簧1例；1～3岁患儿所呛异物多为植物性（如花生米、葵花子等）异物，而年长儿童所呛异物常为非植物类异物。

2.4 辅助检查及诊断：本组中56例行X片及胸透检查38例阳性（阳性率69%）。174例行CT检查，显示气管或支气管异物，行支气管镜检查术中173例均发现异物并将异物取出，其中一例未见明显异物见大量脓性分泌物，予以吸出，CT与支气管镜检查镜检结果99.4%符合。本组资料中。有明确异物吸入史148例（占80.8%），无明确异物吸入史35例（占19.1%）。结合X片及胸透检查（纵隔摆动、心影反常大小、肺气肿、肺不张等）.或气管支气管CT重建，可明确诊断。

2.5 异物取出情况：本组183例中，2例术前将异物咳出。余181例均行气管镜检查术，其中179例顺利取出异物（178例行1次镜检成功取出异物，1例行2次镜检取出异物），2例术中未见吸出较多脓性分泌物，未见明显异物。术中缺氧6例，术后喉头水肿5例。无死亡病例。

2.6 治疗结果：183例治愈出院，无1例死亡。

3 讨 论

本文183例儿童支气管异物中男104例，女79例，男童的发病率高于女童，男女之比为1.3∶1；究其原因可能与男孩较女孩贪玩、调皮有关，导致异物呛入的机会更大[5]。儿童气管支气管异物多见于学龄前儿童，有文献报道多发生在5岁以下儿童，超过2/3以上的病例发生在3岁以下儿童[6]，本文183例3岁以下160例，占87.4%。因为这一阶段的儿童喜欢吃花生、瓜子等类食物。在日常生活中像花生、葵花子、西瓜子、黄豆之类的植物果实以及一些小物品很容易获得，而儿童尤其是乳幼儿正处在生长发育的过程中，儿童牙齿发育不健全，不能将硬的食物嚼碎，喉的保护功能差，且常在进食时跑、跳、哭、笑、打闹或跌倒等，易将食物吸入气管，导致气道异物的发生。1岁以下的儿童发生气道异物时，更易将较大的异物呛入气管，引发呼吸困难，甚至窒息。本文3岁以上23例，占12.5%。因3岁以上处于学龄期儿童对塑料笔套及塑料口哨接触较多，且喜将它们含于口中，如笔帽、口哨等，这一年龄段儿童独立性强，有的害怕家长责骂而不告诉家长，以致贻误病情。本文有7例支气管异物为笔帽、圆珠笔头、圆珠笔弹簧及塑料口哨等。

气管、支气管异物停留的部位与异物的性质、大小、形状、轻重、异物吸入时患儿的体位及解剖因素等有密切关系。除少数存留于声门外，绝大多数是在气管与支气管内。至于异物易发生于左侧或右侧，始终存在争议，本文183例中异物位于右侧支气管异物86例占46.9%，左侧支气管异物79例占43.1%，表明异物于右侧发病率高于左侧。从解剖上，右支气管粗短，左支气管细长，异物易坠入右支气管。文献报道右支气管异物占大多数，这一结果与国内外相关文献报道相符合[7-10]。本文中左侧支气管异物较右侧稍少，但左侧仍占有较大比例，考虑右主支气管较粗较直，异物易被重新咳入大气道造成往返，在某一次往返过程中，左侧吸力大于右侧，异物就被吸入左侧，形成左侧支气管异物。

Baharloo[11]等将气管异物的典型症状定义为“侵入综合征（penetration syndrome）”，即突发的呛咳和难治性咳嗽.伴或不伴呕吐。有明确吸入史患儿支气管异物一般不难诊断，本组80.8%儿童异物误吸史明确。但部分不能确切表达是否吸入异物，深部异物由于只阻塞叶、段局部，肺功能易代偿，异物史更容易被掩盖。通过胸透及胸片，可获得气管支气管异物的直接证据（显示异形态）和间接证据（肺不张，肺气肿或纵隔摆动等）的影像资料，但缺乏异物的特异性征象，尤其对深部异物有一定的局限性，故易造成漏诊和误诊。因此对于此类病例，有必要进行胸部螺旋CT三维重建以提高确诊率，减少误诊率。螺旋CT三维重建是一种非侵入性、无痛苦、安全、易为儿童所接受的检查方法，可清晰显示气管及气管隆突结构、主支气管和段支气管。结合其切面的冠、矢状位重建，可勾画出异物的轮廓。本文174例患儿进行螺旋CT三维重建，与支气管镜检查结果99.4%符合。异物吸入史是诊断的重要证据，病史结合典型症状查体及X线检查，诊断多无困难，但随着病程的延长，首诊误诊率随之上升[12]。因此询问异物吸入史对于气管支气管异物的早期诊断非常重要。但有时由于抚养人的疏忽及异物吸入发生在抚养人视线之外，无法获得异物吸入史，从而影响到儿童气管支气管异物的确诊，导致误诊、漏诊的发生。对儿童支气管异物患者误吸异物史不明确者，在胸透、X线胸片等检查均阴性时，如高度怀疑异物，进行螺旋CT三维重建对儿童支气管异物的诊断有重要意义。与常规的诊断方法相比较，支气管CT三维成像在支气管异物的诊断中具有非常高的敏感性和特异性，即使是不透光的异物，在三维成像中也能够被检测到。与常规依赖于病史及胸片的支气管异物诊断相比，CT三维成像能够增加诊断的敏感性及特异性[13,14]。如当抚养人不能提供异物吸入史，CT也不能明确诊断时，支气管镜检查就成为了气管支气管异物确诊的一个重要手段[15]。

鉴于异物存留时间越长，损害越重。气管支气管异物的治疗原则是确诊后尽早手术。小儿气管支气管异物自行咳出的可能性很小 国内外统计为0.75%～4.00%[16]，本文183例中有2例术前咳出，占1.09%。气管支气管异物一旦确诊或高度怀疑应尽早行支气管镜检及异物取出术，硬质支气管镜现为支气管异物取出术首选。本文179例中均顺利取出异物（178例行1次镜检成功取出异物，1例行2次镜检取出异物），余2例术中未见明显异物。术中缺氧6例，术后喉头水肿5例。无死亡病例。

术后予以静脉抗生素，加小剂量激素，以及高频雾化吸入；术后第3天常规作胸片及胸透检查，若有气道阻塞征象须结合临床判断，一旦有疑异物残留则要再镜检。本组2次镜检仅有1例，2次手术在左上叶支气管见少许花生米残留。本文183例患儿术后均无明显并发症。

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