移动性盲肠并发阑尾炎10例分析

范晋平 张祖平 张 平

（1.山西省晋中市榆社县人民医院，031800 2.山西省晋中市人民医院3.山西省人民医院）

盲肠有时与升结肠均有系膜，活动范围较大而称为移动性盲肠［1］。该病并发阑尾炎时，临床表现特殊，罕见报道。本文介绍10例移动性盲肠并发阑尾炎患者，均以急腹症剖腹探查而确诊，旨在提高对移动性盲肠的认识，尽量避免对本病的延误诊断，减少患者的痛苦。

资料和方法

1995～2000年，我院共行阑尾切除术421例，术中观察盲肠的移动程度，发现10例盲肠系膜偏长，可将回盲部全部拉出切口外而行阑尾切除，测量盲肠的系膜缘距后腹壁约13～16cm。其中男4例，女6例，年龄31～52岁，平均42岁。10例均有慢性腹痛伴间歇性便意感2～3年。移动性压痛点6例，移动性痛性包块4例。术前诊断卵巢瘤扭转2例，回盲部肿瘤2例，急性阑尾炎6例。术后病理诊断：10例均为慢性阑尾炎急性发作。综合结果：无1例术前诊断移动性盲肠并发的急腹症，而阑尾炎急性期误诊率达40%，阑尾炎慢性期误诊率100%，其原因与盲肠移动关系甚密。

典型病例

例1.女，35岁。因右下腹阵发性绞痛伴出现包块72h入院。饭后上腹痛伴便意感的胃肠炎病史2年，治疗难以奏效。体温37.6℃，痛苦表情，皮肤黏膜无黄染。腹平、右下腹压痛、肌紧张伴反跳痛，并可触及一约5cm×8cm的移动性包块。当该肿块移至下腹正中处，此时右下腹压痛、肌紧张随之减轻，肠鸣音较弱。血WBC 11×109／L，N 0.81。B超提示：肠管胀气，右卵巢显影欠清晰，右下腹混合性包块性质待查。诊断：右卵巢瘤扭转。行右下腹直肌切口探查术。术中见盲肠窝空虚并有少许渗液，包块系大网膜呈椭圆状包绕回盲部，将包块提出切口外，剥离大网膜后，见阑尾位于盲肠内侧，长约6cm，肿胀化脓，根部与盲肠壁有粘连带。常规切除阑尾，测得盲肠系膜长约15cm，并与升结肠系膜相连，冲洗腹腔后，将盲肠侧壁间隔缝合于盲肠窝侧后腹壁。术后病理：慢性阑尾炎急性化脓性病变。术后随访2年，饭后便意感的症状完全消失。

例2.男，52岁。以右下腹阵发性绞痛伴出现包块3d入院。3d前从事搬动木材中，顿感右下腹隐痛，继而出现便意频迫感，但仅排少许黏液便，便后疼痛不减，而右下腹进行性持续性疼痛，阵发性加剧。患者自3年前开始即有活动后腹痛伴便意的病史，曾以慢性结肠炎治疗，症状时缓时发。查体：体温37.8℃，消瘦外观，腹稍胀，右下腹压痛明显，肌紧张及反跳痛轻微。脐下偏右可触及4cm×6cm的包块，压痛，质中，可移动，肛检无异常，其余正常。血WBC 11.3×109／L，N 0.78。B超显示：肠管胀气明显，右下腹混合性包块5cm×6cm，边缘不清。患者住院禁食解痉治疗5h，阵发性腹痛持续性加重，并且出现呕吐含胆汁的胃内容物数次。诊断回盲部肿瘤肠梗阻，拟行肿瘤切除肠吻合术。取右下腹直肌切口长约10cm探腹，见腹腔少许积液，盲肠窝空虚，大网膜成团块位于腹中部，将其提出切口外，剥离大网膜，检查回盲部、升结肠、远端回肠均正常。而阑尾长约8cm，末端变黑，附着脓苔，阑尾根部质较硬脆，考虑坏疽性阑尾炎，常规切除阑尾，测得盲肠系膜长约13cm，将盲肠固定于盲肠窝，处理同例1。术后病理：慢性阑尾炎急性坏疽。术后随访至今，症状完全缓解。

例3.男，35岁。因右下腹间歇性隐痛3年，加剧6h入院。自3年前始不明原因间歇性右下腹疼痛，每于疼痛发作时即感便意，常因此中止授课，但又不解大便。患者曾于门诊以慢性阑尾炎及胃肠神经官能症长期保守治疗欠佳。由于多方求治无效，影响教学工作，患者消极悲观，入院前3d产生自杀欲念，因此四处访友辞别，疲劳过度。途中顿感右下腹持续性灼痛，阵发性加剧，昏倒在地被行人送入本院。笔者接诊查体：体温37.5℃，痛苦呻吟，右下腹压痛反跳痛，并以麦氏点明显，无明显反跳痛及肌紧张，左侧卧位时，压痛点移至下腹部，血WBC 12.5×109／L，N 0.83，家属强求剖腹探查，笔者结合既往病史，拟急性阑尾炎。取麦氏切口长约5.0cm探腹，术中见盲肠窝空虚，因而向下部斜延切口3cm寻找回盲部，见阑尾长约5.5cm，肿胀化脓，阑尾根部及盲肠系膜缘有数枚豌豆大淋巴结。盲肠系膜明显过长，盲肠可推至乙状结肠处，测得其系膜长达16cm，考虑盲肠移动症并阑尾炎，行阑尾切除加盲肠固定术。术后病理：慢性阑尾炎急性化脓性病变。随访3年，患者腹痛便意感完全消失，情绪乐观。

讨论

本组10例，术前无1例考虑盲肠移动合并的其他急腹症，其原因是盲肠移动症罕见报道。该病不同于胚胎发育异常造成的盲肠异位，后者是指结肠的反方向旋转时，盲肠在左腹或在肝下，因而临床上有异位阑尾炎的报道［1］。异位阑尾炎的典型表现仍具有转移性非右下腹部的腹痛伴右下腹部的固定性压痛点，其特点是压痛点固定的异位阑尾点。而移动性盲肠合并阑尾炎则是压痛点起于常位阑尾点，并随体位变化而移动，呈非固定性压痛点。临床报道移动性盲肠偶见于盲肠扭转性肠梗阻，该病亦为盲肠系膜过长所致。本组病例具有如下特点：①有上腹或脐周或右下腹的隐痛不适伴便意的既往史，10例病理报告均有阑尾慢性炎症。其原因可能是盲肠系膜过长，造成盲肠的经常性可逆性轻度扭转，或阑尾随盲肠的移动而不全扭曲，造成阑尾血运障碍，逐渐产生了慢性炎症，因而表现为一开始即为慢性隐痛的过程。缺乏急性炎症期的典型腹痛表现。由于阑尾神经支配来自脊髓胸8、9节，有时为7、8节或9、10节，因而表现为脐周或脐上的体表牵涉痛。便意感可因移动的炎症阑尾刺激乙状结肠所致。例3支持这一观点。例1出现的饭后便意感，则为移动性的盲肠易诱发胃、结肠反射的结果。②由于缺乏典型的急性阑尾炎转移性腹痛的病史，加上便意感的存在，因而不能尽早诊断慢性阑尾炎而满足于慢性结肠炎的长时间保守治疗。这种保守治疗的效果往往取决于患者的活动状态，在休息期间服药后缓解而误认为有效，但偶尔的不在意诱发盲肠移动，轻微活动即引起腹部隐痛不适伴便意感，继而又容易造成胃肠神经官能症的误诊。移动性盲肠如果同时又有右下腹疼痛伴大便改变症状，称为移动性盲肠症［2］。它不因阑尾是否有炎症均可产生右下腹疼痛。③由于盲肠的移动度大，在阑尾急性炎症发作期，大网膜包绕回盲肠，造成了女性患者卵巢瘤扭转误诊，而中老年患者则由于长期大便症状改变，因而产生回盲部肿瘤的误诊。

综合上述，不难发现，盲肠移动合并阑尾炎的几率高，而阑尾炎大都一开始就是慢性过程。所以在诊断慢性阑尾炎时，不能拘泥于有转移性右下腹痛伴固定性右下腹压痛点的急性期病史，而应详细触诊是否有移动性压痛的体征，必要时行灌肠造影，显示盲肠的移动程度，有助于本病的诊断。另外，在诊断慢性结肠炎时，不要疏忽是否有排出一定量的稀便。本病只产生持续便意感或仅排出极少的黏液便，与典型的胃肠炎不符。再者，在出现有移动性压痛或包块伴便意感而又考虑为本病时，应取右下腹直肌切口为佳，以不至于因寻不到回盲部惊慌失措，导致延长扩大麦氏切口的现象，本文例3就类似此状况。另外，右下腹直肌切口有利于从远处提出回盲部，易于剥离缠绕回盲部的大网膜，缩短手术时间。

［1］徐恩多.局部解剖学［M］.北京：人民卫生出版社，1990：110.

［2］王根本，金保纯，编译.临床局部解剖学［M］.北京：人民卫生出版社，1985：84.